FIZIKALNA TERAPIJA U VAŠEM DOMU (BEOGRAD)
FIZIKALNA TERAPIJA U VAŠEM DOMU (BEOGRAD)
Prvi opis povreda i iščašenja kolena dao je Hipokrat (V vek pre n.e.) u svom delu ,,O zglobovima’’. Klaudije Galen (131-201 god.) je prvi istakao značaj LCA i dao njegov anatomski opis, da bi tek Leonardo da Vinči (1452-1519 god.) pored anatomskih crteža kolena, konstruisao aparate i proteze kod kojih su uzeti u obzir i fiziološki pokreti kolena. Prvi biomehaničku pristup opisu zgloba kolena dali su 1836 god. Braća Weber. Od tada i počinje pravo interesovanje za problem kolenog zgloba, da bi se danas rezultati brojnih i opsežnih istraživanja sa uspehom primenjivali kod neoperativnog lečenja povreda zgloba kolena. (2) Do današnjih dana, anatomski oblik i struktura zgloba kolena ostaju predmet najintenzivnijih morfoloških proučavanja i biomehaničkih studija u osteoartikularnoj patologiju uopšte. Koštanu konstrukciju zgloba kolena čine kondilarne površine butne kosti i golenjača. Upotpunjava je ekstenzorni mehanizam koji čine četvoroglavi mišić buta, patela i njen ripojni ligament, deo prednjeg vertikalnog lanca jednog od ključnih regulatora statike i dinamike čovečijeg tela. Ligamentarni kompleks zgloba kolena je predstavlja mehanički najloženiji zglobni ligamentarni sklop, a njegova fibrozno –kolagena vlakna obezbeđuju solidnost i kompakciju zgloba, štiteći ga od uganuća. U sklopu sa ostalim mekim tkivima, ligamenti obezbeđuju kolenu potrebnu stabilnost i zbog toga su ligamentarne povrede kolena, više nego u bilo kojem drugom zglobu, suštinski problem pri kontroli pokreta. Ligamentarna stabilnost nije sama sebi svrha, već je neophodna za postizanje stabilnosti celovite funkcije delova zgloba, što se naziva funkcionalnim integritetom. Međutim, mehanička stabilnost samo je jedan vid ligamentarne funckije dok je drugi zadatak ligamentarne funkcije upravo refleksogena uloga ligamenta kolena koja utiče na propriocepciju kolenog zgloba ali i statičku i dinamičku stabilnost noge. (5) Poslednjih decenija došlo je do naglog porasta broja pacijenata sa povredama kolena, kao i do promena u shvatanju nastanka lezija kolena, njihovih posledica i načina lečenja. Među povredama kolena povrede mekih tkiva imaju poseban značaj, obzirom da se javljaju veoma često i to kod produktivnog dela stanovništva. Problemi primene određenih rehabilitacionih procedura otvaraju za istraživače značajne mogućnosti u tretmanu povreda mekih tkiva kolena. Zbog potrebe brzog saniranja ovih povreda i funkcionalnog osposobljavanja pacijenata, neophodan je pravilan izbor najefikasnijeg rehabilitacionog tretmana. (2) Zglob kolena izložen je čestim povredama u sportu. Gotovo da nema sportske discipline, niti u ekipnom niti u individualnom takmičenju, gde koleni zglob nije veoma opterećen i samim tim ugrožen povredom, a to se naročito odnosi na fudbal a zatim na rukomet, košarku, ragbi ali i na skijanje, tenis kao i na neke individualne kontaktne sportove kao što je džudo. (5)
U trenažnim i takmičarskim uslovima gotovo čitav ligamentarni aparat kolena je podvrgnut konstantnom opterećenju i ponavaljanim traumama koje mogu da dovedu do različitih povreda koje se mogu završiti sa velikom merom disabiliteta u sportu. Poznato je da meniskusi imaju veoma važne funkcije u zglobu kolene te da će i najmanji nedostatak tkiva umnogome ograničiti funciju kolena i noge pogotovo u zahtevnim sportskim disciplinama. Meniskusi pokrivaju prostor od oko 60 % između zglobnih površina butne kosti i golenjače i ublažuju delovanje kompresivnih sila na hrskavicu za oko 50 % u punoj ekstenziji i 85 % pri fleksiji od 90 stepeni. Bitna uloga meniskusa se ogleda kroz važan proprioceptivni aparat koji proizvodi impulse koji su elektromionerugrafski dokazani a koji se odnose na duboki senzibilitet i poziciju kolena u prostoru. Nakon povrede i operativnog zahvata umogome se povećava dejstvo kompresivnih sila na hrskavicu dok je refleks odbranmebe kontrakcije zgloba znatno umanjen na povređenom i operisanom kolenu. (32) Povrede meniskusa često zahtevaju dugotrajan oporavak koji može da dosegne period i do 9 meseci, a opsežni i zahtevni rehabilitacioni programi nakon operativnog zahvata će nam umnogome pomoći da shvatimo ulogu specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije i fizioterapeuta kao i njihovu važnost i prisutnost od trenuutka povrede do ponovnog povratka takmičarskom sportu.
Od svih zglobova ekstremiteta koleno je najviše ispitivano. To je zglob veoma složene strukture. Sadrži više anatomskih elemenata mekog, hrskavičavog i koštanog tkiva, veoma značajnih za funkciju zgloba. Tokom dnevnih, profesionalnih i sportskih aktivnosti koleno podnosi velike napore složenih stresova istezanja, kompresije, trenja i uvrtanja koji se kompenzuje harmoničnom sinhronizovanom funkcijom svih sastavnih delova. Zglob kolena je najveći i najsloženiji zglob ljudskog tela. U funkcionalnom lancu donjeg ekstremiteta predstavlja ključnu sponu koja obezbeđuje uspravan hod, ublažava korak i oslonac. Zbog kompleksnosti svoje građe, do današnjeg dana, anatomski oblik i struktura zgloba kolena ostaju predmet najintenzivnijih morfoloških proučavanja i biomehaničkih studija u osteoartikularnoj patologji uopšte. Za normalno funkcionisanje kolena neophodan je anatomski i funkcionalni integritet svih delova zgloba kolena, koji omogućavaju sklad pokreta i stabilnosti. Pri svakom pokretu učesvuju koštani elementi zgloba kolena, kao i meke strukture kolena – mišići – aktivni stabilizatori i kapsulo - ligamentarni aparat – pasivni stabilizatori i meniskusi. Anatomska definicija kolena je određena činjenicom da koleno povezuje natkolenicu i potkolenicu, a čine ga zglob kolena, patofemoralni zglob, proksimalni tibio-febularni zglob i meka tkiva koja ih okružuju. Femur i tibia međusobno grade ugao od 174 stepena, što čini fiziološki valgus kolena, koji je kao i rekurvatum kolena kod osoba ženskog pola nešto veći.Granica zgloba kolena prema natkolenici je u nivou kružne linije koja prolazi 2-3 cm iznad gornjeg pola patele, a dole duž kružne linije koja prolazi neposredno ispod tuberositas tibije.
Koštani elementi zgloba kolena čine donji okrajak femura, gornji okrajak tibije i fibule i čašice – patela. Građa koštanog dela u zglobu sastavljena je pretežno od spongioze. Zglobne površine femura i tibije nisu kongruentne i stoga ne doprinose mnogo stabilnosti kolena.
Distalni okrajak femura se sastoji od dva velika kondila (condylus lateralis et medialis) koji čine konveksna zglobna tela. Oni su sa zadnje strane odvojeni dubokom interkondilarnom jamom. Kondili su napred spojeni koloturom, koji predstavlja glačicu za čašicu-trochlea, sedlastog izgleda i po njoj klizi patela. Lateralni femoralni kondil je uvijen od napred prema nazad, zbog čega se oko njega može vršiti samo fleksija i ekstenzija. Lateralni femoralni kondil je duži od medijalnog. Medijalni kondil je takođe zavijen od napred prema nazad, ali oko međukondilarne jame (fossa intercondylaris), zbog čega se oko njega osim fleksije i ekstenzije, može vršiti i rotacija. Medijalni femoralni kondil je veći od lateralnog, zbog čega je kontaktna površina sa medijalne strane veća 1,6 puta, nego kod lateralnog (po Katelkampu). Interkondilarna površina femura je ekstrasinovijalna, nije pokrivena hrskavicom i mesto je pripoja ukrštenih i meniskofemoralnih ligamenata i ligamentuma mucosuma. Proksimalni okrajak tibije (tibijalni plato) ima dve artikularne površine, medijalnu i lateralnu, između kojih se nalazi međukondilarno ispupćenje (eminentio intercondzlaris), koje čine dve kvrge (tuberculum intercondzlaris medialis et lateralis).
Medijalna zglobna površina je bubrežastog izgleda i nešto izdubljena, ali ne u tolikoj meri koliko je kondil femura knveksan. Lateralna zglobna površina je manja, trouglastog izgleda, ravna i u zadnjem delu čak nešto konveksna. Sa prednje i zadnje strane interkondilarnog ispupčenja nalazi se jedna hrapava, trouglasta jama (area intercondylis anterior et posterior), gde se pripajaju meniskusi i ukrštene veze. Ispod i oko artikularnih površina nalaze se sledeća koštana ispupčenja: aduktorni tuberkul femura (u blizini pripoja m. Adductor magnusa i lig. Obliquus posterior) prednji (pripoj donjeg dela ekstenzornog aparata) i lateralni (Gerdy) tuberkul tibije (pripoj tractusa iliotibialisa), infraglenoidni tuberkulum tibije (pripoj m. Semimembranosusa) i glavica fibule (distalni pripoj m. Bicepsa femorisa, LCL,lig. Arcuatum, lig. talofibularae). Proksimalni okrajak fibule ulazi u sastav kolena svojom glavom (caput fibulae), vratom, artikularnom površinom (facies articularis) i vrhom - apex gde se pripaja m. Biceps femoris. Zglobne površine femura, tibije i zadnje strane patele prekrivene su zglobnom hrskavicom 3-4 mm. Patella (čašica) je najveća sezamoidna kost čovekovog tela. Sastoji se od spongiozne kosti obložene tankim slojem kompaktne kosti, a sa zadnje strane, samo u gornje dve trećine, je pokrivena debelim slojem zglobne hrskavice, ispod koje se nalazi hrapavi, nezglobni deo pokriven masnim jastučetom zgloba kolena (corpus adiposum genus). Od bočnih ivica čašice vodoravno se pružaju čašična krilca (retinacula patellae, retinaculum patelae laterale et mediale) u vidu trouglaste fibrozne pločice do odgovarajućih epikondila butne kosti. Od vrha patele do golenjačnog ispupčenja pruža se ligament patele, koji predstavlja u stvari završnu tetivu četvoroglavog mišića buta, pojačanu posebnim čašično-golenjačnim vlaknima. Dužine je oko5 do 6 cm, a širine u donjem delu 2 cm. Patela je sastavni deo ekstenzornog mehanizma kolena i ima značajnu ulogu u poslednjih 20 stepeni ekstenzije, povećava dužinu kratke tetive m. Quadricepsa, a takođe i snagu ovog mišića za 30 %. Sa prednje strane (facies anterior) je trouglastog obilka, a sa zadnje (facies posterior) ima dve fasete.
Najjači i najznačajniji je prednji mišić buta m.quadriceps sastavljen od četiri snopa: m.rectus femoris-a, s gornjim pripojem na prednje donjoj bedrenoj bodlji; m.vastus lateralis-a; m.vastus medialisa i m. vastus intermediusa, koji je između njih i u neposrednom kontaktu s dijaizom femura. Sva vastusa su proksimalno pripojena za femur. U donjoj trećini se spajaju s tetivom rektusa i svi zajedno se pripajaju distalno za patelu koju, zajedničkom kontrakcijom, pomeraju nagore. Od sva četiri snopa jedino je m.rectus femoris biartikularan mišić, jer prelazi preko kuka i kolena. Pored funkcije ekstenzora kolena, m.rectus femoris je i pomoćni fleksor i abduktor kuka. Od patele polazi kratak i širok ligamentum patele nadole i pripaja se na ispupčenju – tuberositas-u gornjeg okrajka tibije. Sve komponente deluju sinhronizovano , kao ekstenzorni mehanizam kolena. Antagonisti kvadricepsa su dugi fleksori potkolenice: mm. semitendinosus, semimembranosus sa zadnje unutrašnje strane i m. biceps femoris sa spoljašnje strane. Svi polaze s donjeg išjadičnog tubera karlice. Mm. biceps femoris ima dve glave, dugu koja polazi od išjadičnog tubera i kratku- koja polazi sa zadnje strane femura, od grebena linea aspera femoris. Distalno se mišić pripaja za lateralni kondil tibije i glavice fibule. Zajedno sa unutrašnjim fleksorima, m. biceps femoris snažno savija koleno i rotira potkolenicu upolje. Duga glava je biartikularni mišić, prelazi preko kuka i kolena. Kao pomoćni ekstenzor pokreće kuk u ekstenziju i spoljašnju rotaciju. Mm. semitendinosus i semimembranosus su fleksori kolena, rotatori potkolenice, ekstenzori i unutrašnji rotatori kuka. M. Semitendinosus, m.sartorius u m. gracialis se zovu i grupa ,,pes anserinus'', jer im donji pripoj liči na guščju nogu. (1)
M.sartorius polazi od gornje bedrene bodlje, ukršta nadkolenicu s prednje strane i pridružuje se zajedničkoj tetivi, pes anserinus. Kao pomoćni mišić izvodi fleksiju, abdukciju i spoljašnju rotaciju kuka. Na koleno deluju kao pomočni fleksor i unutrašnji rotator.
M. Gracialis polazi od pubične kosti i simfize, a distalno se tetivom spaja s tetivama m. semitendinosus-a i m.sartorius-a. Kao biartikularni mišić izvodi addukciju i unutrašnju rotaciju kolena.
M. popliteus je kratak mišič zadnje strane kolena. Pruža se kao trodelna tetiva s lateralnog kondila femura, sa zadnje strane glavice fibule i sa zadnjeg roga spoljašnjeg meniskusa, da bi se distalno pripojio na zadnju medijalnu stranu tibije, iznad pripoja m.soleus-a.Funkcija mu varira, zavisno od opterećenja kolena. Ako je pokret slobodan, bez opterećenja onda je m.popliteus unutrašnji rotator tibije, a ako se pokret izvodi s opterećenjem onda je spoljašnji rotator femura u odnosu na tibiju. M.gastrocnemius se nalazi na zadnjoj strani kolena i potkolenice. Ia dve glave: spoljašnju i unutrašnju, koje se proksimalno pripajaju sa zadnje strane kolena, na spoljašnjem i unutrašnjem kondilu. Odatle silazi niz potkolenicu i u donjem delu se spajaju sa širokim m.soleus-om. Njihove tetive distalno formiraju zajedničku ahilovu tetivu, koja se pripaja na zadnjoj strani kalkaneusa. Funkcija gastroknemijusa, takođe varira. Kada se izvodi slobodan, aktivan pokret bez otpora onda je plantarni fleksor stopala i pomoćni fleksor kolena, a kada postoji otpor onda je, takođe, plantarni fleksor stopala, ali povlači koleno u ekstenziju. U ovoj funkciji je efikasan ako je stopalo u dorzifleksiji.
Iliotibijalna traka je deo široke fascije buta koja nastavlja m. tensor fasciae latae , a potiče iz tetive m.gluteus-a maximus-a i distalno se pripaja na lateralni kondil tibije. Na njenom putu vlakna joj se ukrštaju sa vlaknima m.vastus lateralis-a i sa lateralnim rekinakulima patele. Retinakuli su široke vezivne trake, koje spajaju patelu sa femurom i tibijom. Iliotibijalna traka povezuje donji ekstremitet sa karlocom.Patelarna tetiva je jaka i široka fibrozna traka koja nastavlja tetivu kvadricepsa, od vrha patele do koštanog ispupčenja tuberositas-a tibije. Ustvari , to je nastavak tetive kvadricepsa u koji je umetnuta patela, koja se moze smatrati najvećom sezamoidnom kosti. Patelarna tetiva je duga oko 8 cm, i formira lateralni i medijalni retinakulum, dodatne fibrozne trake koje se spajaju s kapsulom i pojačavaju je sa prednje strane. Infrapatelarno masno jastuče odvaja patelarnu tetivu od sinovije, a infrapatelarna burza je odvaja od prednje-gornjeg dela tibije, neposredno iznad donjeg pripoja.
Zglobna kapsula kolena je kesasta, cilindrična, prostranija sa zadnje strane. Pripojena je uz ivice zglobnih površina femura, tibije i patele. Iznad patele kapsula stvara nišu za suprapatelarnu burzu, a lateralno pokriva intrakapsularni deo poplitealne tetive. Kapsula se pripaja pored same ivice zadnjeg ukrštenog ligamenta. Prednji ukršteni ligament je delimično pripojen za kapsulu. Spoljašnji, fibrozni sloj kapsule je veoma čvrst i otporan. Pojačan je s medijalne strane vlaknima mišića semimembranozusa, koja čine kosi poplitealni ligament, a sa unutrašnje strane se spaja sa LCM i medijalnim meniskusom. Sa spoljašnje strane kapsula je pripojena na lateralni meniskus i pojačana je tetivom popliteusa, kao i arkualnim ligamentom. Pozadi je pojačana tetivama m.gastrocnemius-a. Unutrašnji sloj kapsule, sinovija je, u poređenju sa onima ostalim zglobovima, veoma velike. Ima tri nabora, ili plike, koje proširuju njen kapacitet. Najveća je sa medijalne strane, ispod tetive kvadricepsa, ide distalo duž medijalne ivice patele i pripaja se na patelarnom masnom jastučetu. Fibrozna kapsula obavlja zglob kolena u celini, izražajno je razvijena i snažna, naročito sa zadnje strane, pa se obzirom na značaj koji ima u stabilnosti zgloba naziva i kapsularni ligament. Infrapatelarno masno jastuče leži spreda, duboko iza patelarne tetive i u kontaktu je s donjim delom kondila femura koji se zglobljava s patelom. Služi za apsorpciju napora kolenog zgloba, kao i brojne sluzne kesice, burze. To su: suprapatelarna, subkutana infrapatelarna, prepatelarna i burze mišića gastroknemijusa i popliteusa.
U predelu kolena se nalazi veliki broj sluznih kesica (burzi) i to oko 30, što stalnih, što akcesornih, koje su postavljene između ligamenta i zglobne čaure i između ligamenata i mišića. Svrha im je ublažavanje trenja i pritiska. Neke od njih mogu komunicirati sa zglobnom šupljinom. Građene su poput zglobnih čaura pa njihov endotel luči tečnost slično sinoviji. Od praktičnog, kliničkog značaja su bursa suprapatellaris, bursa m. semimembranosi, recessus subpopliteus, koje su često u vezi sa zglobnom šupljinom, kao i sluzne kese ispred čašice:bursa prepatellaris subcutanea, subfascialis i subtendinea. (1)
Koleni zglob povezuju snažni ligamenti. Sa spoljašnje strane je ligamentum collaterale laterale ili lateralni kolateralni ligament (LCL), a sa unutrašnje ligamentum collaterale mediale ili medijalni kolateralni ligament (LCM). U samom zglobu postoje dve kratke unutrašnje veze ligamentum cruciatum anterior ili prednji ukršteni ligament(LCA) i ligamentum cruciatum posterior ili zadnji ukršteni ligament (LCP). Kolateralni ligamenti sprečavaju bočnu dislokaciju zgloba, a ukršteni prednje-zadnju. Meniskusi su povezani međusobno ligamentima spreda i pozadi, kao i sa kapsulom, femurom, tibijom, fibulom i patelom. (1)
Stabilnost kolena je kontrolisana sinergističkim delovanjem kapsulo-ligamentarnih struktura, kao pasivnih stabilizatora i periartikularnih mišića, kao aktivni stabilizator kolena. Ligamenti ne samo da predstavljaju prvu odbranu protiv prekomernih stresova, već i obezbeđuje koordinaciju suptilnih pokreta jednog kompleksnog mehanizma, kakav je zglob kolena. Posebna biohemijska građa ligamenata omogućava ne samo mehaničku, već i senzornu funkciju. Klinički značaj senzorne uloge u predelu zgloba kolena prvi je istakao (Duchene, 19. vek), da bi dr Le Roy Abbot 1944. god. Uveo koncept kinetičkog lanca (ligament-centralni nervni sistem-mišić), čiji poremećaj dovodi do oštećenja zglobova. Palmer je 1938. god. Demonstrirao odnos ligamenata i mišića, kada je posle stimulacije medijalnog kolateralnog ligamenta dobio kontrakciju m. vastus medijalisa i mišića zadnje lože buta. (1, 3)
U održavanju normalne kinematike zgloba kolena ligamenti imaju dve osnovne uloge: 1) služe kao dinamički vodič (gde je bitna senzorna uloga) i 2) služe kao pasivni stabilizatori, koji sprečavaju prekomernu femoro-tibijalnu translaciju.
U predelu zgloba kolena razlikujemo dve vrste osećaja : propriocepciju, koja definiše poziciju zgloba i kinesteziju, koja definiše kretanje zgloba, kada u mehanoreceptorima nastaje konverzija mehaničke energije u električnu energiju akcionog potencijala nerva. Vater-Pačinijevi receptori pripadaju grupi brzo adaptirajućih, fazičnih receptora, jer na mali nadražaj daju impuls sa velikom frekvencom, koja brzo opada, dok Goldžijevi receptori daju stalni broj impulsa o poziciji zgloba, koji se brzo provode mijelinskim vlaknima ( za razliku od bolnih dražim koje se sporo provode). Receptori imaju klinički značaj jer osećaj zavisi od broja određenih receptora u ligamentu.
Između receptora i CNS interponirani su nervi. Nervni elementi tipa Vater-Pačinijevih korpuskula čine 1% supstance ligamenta, što ukazuje na njihovu važnu senzornu ulogu. Ovo je razlog što oštećenje ligamenata uzrokuje gubitak proprioceptivne povretne sprege. (1)
Ligamenti unutrašnje strane kolena
Ligamente unutrašnje strane kolena sačinjavaju ligamentum collterale mediale (LCM) i medijalna strana fibrozne kapsule, kapsularni ligament. Ovi ligamenti su najčešće izloženi povredama.
LCM predstavlja trouglastu, fibroznu traku sa vrhom okrenutim unazad. Dugačak je oko 10 cm i pruža se koso, odozgo nadole i napred, od unutrašnjeg epikondila butne kosti do unutrašnje strane i unutrašnje ivice tibije. Sastoji se od prednjih, uzdužnih i zadnjih, kosih vlakana. Sva vlakna su zategnuta u punoj ekstenziji. Po započinjanju fleksije zadnja vlakna se relaksiraju, dok su prednja i dalje zategnuta i počinju da se povlače unazad. To povlačenje traje tokom čitave fleksije i pri 90 stepeni iznosi 5 mm. Ova zategnutost tokom fleksije onemogućava abdukciju potkolenice.
Kapsularni ligament je u anatomskom i funkcionalnom smislu podeljen na tri dela:
Ligamentum collaterale laterale (LCL) predstavlja površni sloj. To je snažna veza, valjkastog oblika sa proksimalnim pripojem na lateralnom epikondilu femura, dok se distalni deo nalazi na glavici fibule. Ovaj ligament u fleksiji sprečava jače rotacione pokrete tibije ( naročito unutrašnju rotaciju), a u ekstenziji sprečava antero-posteriorne pokrete kondila femura. (1)
Duboki sloj predstavlja kapsularno zadebljanje, varijabilne snage. Nešto jača, izdvojena vlakna pružaju se od lateralnog epikondila femura put naniže i unazad, iza LCL do stiloidnog nastavka i tibijalne ivice glave fibule. Ova vlakna formiraju ligamentum popliteum arcuatum, koji je u vezi sa jednim od završnih tetiva m. popliteusa.
Ukršteni ligamenti kolena
Ligamentum cruciatum anterius (LCA) i ligamentum cruciatum posterius (LCP) čine ukrštene veze kolenog zgloba. Tako se nazivaju po svom tibijalnom pripoju. Oni se ukrštaju u sagitalnoj i frontalnoj ravni, nalaze se intraartikularno, ali ekstrasinovijalno. Slabo su vaskularizivani i ishranjuju se preko sinovijalne ovojnice.
LCA je dužine oko 3,5 cm i pripaja se distalno na delu platoa tibije ispred eminencije, pa se penje koso put gore, pozadi i upolje do proksimalnog pripoja na zadnje-unutrašnjoj strani lateralnogkondila. Njegova zategnutost u fleksiji onemogućava prednje-zadnje klizanje femoralnih kondila, a u hiperekstenziji sprečava rekurvatum kolena.
LCP je dužine oko 2,7 cm, lepezastog je izgleda, masivniji i oko 2,5 puta jači od LCP. Pripaja se na zadnjoj ivici tibijalnog platoa, a zatim pružajući se nagore, naviše i unutra, ukršta se sa LCA i pripaja na spoljašnjoj starnai medijalnog kondila. Smatra se najvažnijim ligamentom kolena u održavanju adekvatnog centra rotacije, pošto pri spolljnjoj i unutrašnjoj rotaciji dovodi koleno u neutralan položaj. Isto tako ima važnu ulogu u održavanju centra fleksije. Oba ukrštena ligamenta imaju ključnu ulogu u održavanju pravilnih pokreta u kolenu, tako da se nazivaju centralnim stožerom.
Meniskusi kolena: spoljašnji i unutrašnji su dva srpasta fibrokartilaginozna podmetača, postavljena horizontalno sa obe strane kolena, između femoralnih kondila i tibijalog platoa, povećavajući njihov kontakt. Služe kao ,,šok apsorberi’’, stiteći pokrovnu hrskavicu od prekomernog pritiska i trenja.Svaki meniskus ima prednji i zadnji rog izmeću kojih je srednji deo. Na poprečnom preseku imaju oblik položene piramide sa širokom bazom pripojenom za kapsulu i srpastim , uzanim vrhom, usmerenim prema unutrašnjosti zgloba. Spoljašnji meniskus je manji i okruglastog je oblika, a unutrašnji je veći i polukružan. Lateralni meniskus ima više ovalan oblik, pa se zato opisuje kao veliki segment jednog malog kruga, za razliku od medijalnog meniskusa, koji čini vrlo mali segment velikog kruga. Prednji segment lateralnog meniskusa je vezan neposredno ispred tibijalne eminencije, a iza prednjeg roga medijalnog meniskusa. Zadnji segment lateralnog meniskusa vričvršćuje se za posteriornu tibijalnu eminenciju. Na svojoj periferiji, lateralni meniskus je deblji od periferne ivice medijalnog meniskusa. Širina zadnjeg segmenta lateralnog meniskusa u odnosu na njegov prednji segment nije toliko različita, kao što se to viđa kod medijalnog meniskusa.
Međutim lateralni meniskus je podložan anomalijama, pa se zato često primećuju i različiti oblici ovog meniskusa. Njegova veća širina u srednjem , nego u prednjem i zadnjem segmentu je česta pojava koju su primetili i opisali mnogi autori.Whisber je opisao jedan mali ligament koji polazi sa posteriornog roga lateralnog meniskusa, a zatim se pruža posteriornom stranom zadnjeg unakrsnog ligamenta prama medijalnom kondilu femura. On se pričvršćuje za ovaj kondil iza i ispred pripoja zadnjeg unakrsnog ligamenta (lateralni meniskofemoralni ligament- Wisberg). Humphey govori o postojanju drugog malog ligamenta, koji takođe polazi sa zadnjeg roga lateralnog meniskusa. Ovaj ligament se pričvršćuje za medijalni kondil femura, anteriorno od pripoja zadnjeg unakrsnog ligamenta. Whisberg smatra da se ovi ligamneti nalaze u 60-70% kolenih zglobova ljudi, kao i to, da se veoma retko oba ova ligamenta viđaju u istom kolenu. Whisberg i Humphry misle da ovi ligamenti imaju značajnu ulogu u toku kretanja zadnjeg roga lateralnog meniskusa, a da im je najznačajnija funkcija da deluju kao zadrška kod pojačanih kretanja posteriornog segmenta. Lateralni segment je pokretljiviji od medijalnog. Ovu pokretljivost omogućuje činjenica da njegova periferija nije tako lako pričvršćena za kapsulu, kao što je to slučaj sa medijalnim meniskusom. Takođe, između lateralnog koleteralnog ligamenta i perifernog dela lateralnog meniskusa ne postoji bliski odnos i vezivanje, kao što je to kod medijalnog. Ovu pokretljivost obezbeđuje i tetiva m. popliteusa koja svojim položajem odvaja lateralni meniskus od lateralnog kolateralnog ligamenta. (2, 3)
Pored pripoja za kapsulu meniskusi su ligamenima pripojeni za prednje i zadnje interkondilarno udubljenje, prednjim i zadnjim rogovima. Prednji rogovi su međusobno spojeni transverzalnim ligamentom a zajedničkim ligamentom za patelu i infrapatelarno masno jastuče. Pored toga, medijalni meniskus je delimično vezan za medijalni kolateralni ligament LCM, tetivu m. semitendinosus-a i prednji ukršteni ligament LCA. Lateralni ligament je vezan za tetivu m.popliteus-a i zadnji ukršteni ligament LCP. Dok je periferni deo oba meniskusa tim vezama dobro fiksiran, unutrašnji je slobodan. Pri fleksiji meniskusi se pomoću veza pomeraju pozadi, a pri ekstenziji napred. Oba se rotiraju pokretima rotacije tibije i femura. Medijalni meniskus sprečava prekomerno prednje pomeranje tibije.
Koleni zglob, kapsula i ligamenti su bogato snabdeveni proprioceptivnim nervnim završecima: Goldžijevim, Pačinijevim i Rufinijevim korpuskulima. Meniskusi su kao i ostala vezivna tkiva, stare sa godinama i postaju sve manji. (1)
Ishrana Meniskusa
Kod odraslih, baza meniskusa (periferija) je dobro vaskularizovana, a sredina i unutrašnja regija su skoro avaskularizovane.Henchen je utvrdio da krvni sudovi prodiru u meniskus, tamo gde je meniskus najimtimnije pričvršćen za kapsulu, a odatle se zrakasto šire prema telu meniskusa, gde se završavaju kao kapilarne petlje. On je, takođe, našao da krvni sudovi u anteriornim i posteriornim četvrtinama meniskusa dopiru do unutrašnjeg ruba. Sa godinama starosti širina vaskularne oblasti se smanjuje, tako da se kod odraslih osoba, krvni sudovi nalaze uglavnom duž periferne ivice, i to u neposrednoj blizini pripoja meniskusa za kapsulu. Davies i Edvard su ustanovili, da kod novorođenčeta krvni sudovi prodiru skoro do polovine širine meniskusa, dok se kod odraslih nalaze u meniskusu samo jedna šestina njegove širine. Oni smartaju da veoma rano dolazi do skleroze krvnih sudova koji prodiru u meniskus. Promene na krvnim sudovima počinju da se pojavljuju već u ranom detinjstvu. Sklerotične promene u isto vreme zahvataju i krvne sudove na sinovijalnoj membrani, kao i perikapsularnom tkivu. Oni su našli normalnu histološku strukturu u ovim krvnim sudovima, međutim, zidovi krvnih sudova bili su znatno zadebljani, pa smatraju da su ta zadebljanja uzrok ranih sklerotičnih promena. Poremećaj u ishrani dovodi i do promene boje meniskusa. Kod novorođenčeta meniskusi su biserne boje i sjajni su, međutim, već u doba puberteta postaju žućkasti. U starosti oni dobijaju smeđežutu ili smeđu boju, postaju tvrdi i neelastični. (2, 3)
Histološke osobine meniskusa
Anatomske studije pokazuju da su meniskusi složen kompleks ligamenata koji se razlikuju od drugih ligamenata u njihovoj finoj strukturi, temeljnoj osnovnoj supstanci i glatkoj površini. Ove osobine su potrebne zbog toga što su meniskusi povezani sa hrskavicama femura i tibije. Oni se sastoje od paralelnih kružnih vlakana koji se ,,drže’’ zajedno sa osnovnom supstancom i vlaknima koja idu vertikalno u koso kroz telo meniskusa. Pripoji za kost svakog kraja meniskusa dozvoljava kružnim vlaknima da deluju kao ,,obruć’’ i pružaju otpor prilikom dejstva pritiska femura prema dole. Kada se ukloni ovaj žaštitni ,,obruč’’, koji apsorbuje ,,šok’’ , povećava se teret koji prima zglobna hrskavica. Periferni deo čini 10 %- 30% meniskoidne strukture. Sastavljen je od gustog vezivnog tkiva: kolagena tipa I i II i malo elastina, od ćelija fibrohondrocita i nehijalinog kartilaginoznog matriksa, od proteoglikana (glikazaminoglikana) , hondroitin sulfata i hijaluronske kiseline, kao i kasnije otkrivenog glikoproteina, trombospondina, koji pomaže regeneraciji oštećenih vaskularnih struktura. Samo 10%-25% periferije meniskusa hrane grane genikularne arterije. Ustvari, vaskularizovano je 20%-30% perifernog dela edijalnog meniskusa i 10%-25% periferije lateralnog meniskusa.
Matriks meniskusaje sastavljen od dve komponente: solidne s 26% tečnosti i fluidne sa 74% tečnosti i intersticijalnih elektrolita. Solidna komponenta je porozna i propustljiva. Kada su meniskusi opterećeni tečnost prožima njihovu strukturu, povećava viskozitet, elastičnost i amortizacionu sposobnost, tada lakše apsorbuje opterećenje kolena. (2, 3)
Vaskularizacija Meniskusa
Najveći deo tkiva meniskusa je avaskularan. Samo 10%-30% periferije medijalnog meniskusa i 10-25% lateralnog meniskusa je vaskularizovan granama a. geniculate. Ostali, avaskularni deo se ishranjuje putem sinovijalne tečnosti, pasivnom difuzijom i mehaničkim pumpanjem. Ograničena periferna vaskularizacija porekla je medijalnih i lateralnih donjih i gornjih sudova genikulatnih arterija Vaskularizacija meniskusa od suštinskog je značaja za zarastanje rascepa meniskusa i hiruršku reparaciju. (2)
Različite zone meniskusa opisane su na osnovu vaskularizacije:
Periferna zona spoljašnja trećina je vaskularna, centralna zona je relativno avaskularna dok je unutrašnja trećina avaskularna
Inervacija meniskusa
U inervaciji zgloba kolena učestvuju grane n. femoralisa, n. saphenusa, n. tibialisa i n. obturatoriusa. Prednju grupu nerava koji inervišu zglob kolena čine artikularne grane n. femoralisa, n. peroneus communis, n. saphenus, a zadnju grupu zadnji n.articularis, grana n. tibialisa i n. obturatoriusa. Najvažniji nerv zgloba kolena je n. articulatris proprius genus medialis i nalazi se sa medijalne strane. Prednji i zadnji rogovi su najbogatije inervisani.
Funkcija meniskusa
Najjednostavnije i najkraće rečeno, meniskusi služe kao „amortizeri“ pri pokretanju,ostvaruju kongruentnost zglobnih ploha te omogućuju tečno klizanje zglobnih površina kod savijanja ili opružanja potkolenice. No funkcije meniskusa su brojnije i mnogo preciznije, pa ih treba pojedinačno i opisati.
Dakle funkcije meniskusa su višestruke i međusobno povezane:
Zglob kolena je veoma složen zglob koji se vrlo lako povređuje a izuzetno teško se leči. Jedna od najčešćih povreda je povreda meniskusa. Više od polovine svih povreda zgloba čine lezije meniskusa. Povreda medijalnog meniskusa je 15 – 20 puta češća od povrede lateranog meniskusa što je posledica njegove slabije prokrvljenosti u odnosu na lateralni meniskus kao i zbog njegove tesne veze sa medijalnim kolateralnim ligamentom. Lezije meniskusa verovatno su najčešće povrede kolena. Prevalencija akutnih rascepa menisiskusa iznosi 61 slučaj na 100. 000 osoba. Odnos muškarci:žene je 2.5:1. Najveća incidencija povreda meniskusa je kod osoba muškog pola starosti 31- 40 god., dok kod osoba ženskog pola starosti 11-20 god i kod osoba starijih od 60 god. Procenat degenerativnih rascepa menisiskusa izbosi 60%. U SAD godišnje se zbog lezije meniskusa operiše oko 850 000 pacijenata. (4) Što se tiče mehanizma povređivanja meniskusa obično ih čine određeni specifični pokreti koji su naročito izraženi u sportu i to baš u nekim sportovima naročito u fudbalu, kada se meniskusi dovedu u položaj da budu uklješteni. To se dešava kada je potkolenica u spoljnoj rotaciji dok je koleni zglob u semifleksiji. Ako se u tom času telesna težina nađe na toj nozi i izvrši ekstenzija, pritisnuti meniskusi ne mogu više izbeći da budu stisnuti i eventualno zdrobljeni između zglobni tela femura i tibie. Medijalni meniskus je manje pokretljiv, pa se teže izmakne i to je još jedan od razloga zašto se češće povređuje. Ova opisana kretnja je najčešća u fudbalu pa se veliki deo povreda meniskusa događa u tom sportu. Potrebno je osvrnuti se na još jednu činjenicu koja nam ukazuje da je zglob kolena više opterećen u fudbalu nego u drugim sportovima. Ciele sa kramponima fiksiraju stopalo za meku zemljanu podlogu, zbog čega se rotacione sile ispoljavaju upravo na kolenu. Ovo se mišljenje može potkrepiti i činjenicom da u hokeju na ledu, mnogo grubljem sportu od fudbala, prektično i nema povreda meniskusa i ligamenata kolena jer je u hokejaša stoplao sposobno za slobodnu rotaciju koju omogućavaju klizaljke. Naročito blatnjav i težak teren može pogodovati nastanku ovakvih povreda jer su tada startovi i kontaktna igra znatno manje pod kontrolom a pravi premer za to su povrede kolenog zgloba koje nastaju u ragbiju i u američkom fudbalu. Važno je napomenuti da je reč o indirektnom načinu povređivanja u fudbalu dok je u ragbiju i američkom fudbalu reč o direktnom načinu povređivanja. Povrede meniskusa se također sreću u skijanju i to mehanizmom povrede koji se ogleda kroz kombinaciju spoljšnje rotacije i abdukcije. (5)
Cilj ovog rada je da u revijalnom pristupu prikaže značaj funkcionalnih problema kod pacijenata sa povredom meniskusa u sportu , kao i principe izbora i značaj terapijskih intervencija iz oblasti fizioterapije, određenih kineziterapisjkih postupaka, primene fizikalnih agenasa, primene ortoza u toku rehabilitacije koje se primenjuju kod istih u cilju njihovog osposobljavanja.
Metod rada
Metod koji će biti upotrebljen u izradi ovog rada je pretraživanje sistema baze podataka medline, sa sledećim ključnim rečima: meniskus, sportska povreda, rehabilitacija , fizikalna terapija, kineziterapija.
Kvalifikacija preporuka biće data u skladu sa sledećim standardima : preporuke visokog stepena koje proističu iz meta analiza ili više randomiziranih studija (A nivo) ; preporuka srednjeg stepena koje proističu iz jedne randomizirane ili više konzistentnih kliničkih studija (B nivo) ; preporuke niskog stepena koje proustiču iz više nekonzistentnih kliničkih studija (C tipa)
Klasifikacija rascepa meniskusa zasniva se na:
Klasifikacija povrededa meniskusa prema mehanizmu povrede:
Sveži traumatski rascepi meniskusa – Anamneza je obično jasna, rascep je u velikom broju slučajeva uzdužan perikapsularan ili pak, tipa drške vedra. Ovo je najčešća lezija meniskusa koja se viđa u sportu. Povrede medijalnog meniskusa su neuporedivo češće. Potkolenica je u semifleksiji dok je stopalo fiksirano. Kada u takvom položaju dođe do nagle abdukcije i spoljne rotacije potkolenice, snažna torziona sila na priljubljenim kondilima cepa uklješteni meniskus. Povrede lateralnog meniskusa su znatno ređe uglavnom se radi o uzdužnim rascepima, a mehanizam lezije jesu varus i unutrašnja rotacija. (2) Anamnestički, najčešće se govori o padu na nogu podvijenu poda se što je i najčešći mehanizam povrede meniskusa u skijanju a nije redak slučaj da se meniskus na ovaj način povredi i u košarci kao i u rukometu. (5)
Degenerativni rascepi meniskusa - Primarna degeneracija zglobne hrskavice uslovljava i degeneraciju meniskusa, pa i manji stres kao što su pokreti čučanja i klečanja, koji uzrokuju njegovo povlačenje i kompresiju uslovljavaju manju ili veću rupturu. Ovakvi rascepi su najčešće horizontalni. (2)
Sekundarne rupture meniskusa – Kasne promene na meniskusima posle ligamentarnih povreda kolena pri kojima meniskus nje primarno stradao rezultat su povećanog opterećenja i kompresije meniskusa zbog nestabilnosti zgloba. Često se dosta brzo na medijalnom meniskusu razviju sekindarne degenerativne promene kod anteromedijalne hronične nestabilnosti. Rezultat je progresivni rascep posle sasvim trivijalne traume. Slično je i sa lateralnim meniskusom kod anterolatralne hronične nestabilnosti. (2, 5)
Klasifikacije prema tipovima lezije meniskusa
Postoji više tipova rascepa meniskusa. Najčešći tipovi lezija meniskusa su: kosi (45%), vertikalni longitudinalni rascepi (engl. bucket-handle) (36 %), horizontalni rascep (3%), radijalni rascep (3%), degenerativne lezije (12 %), i kombinovane povrede. (6)
Funkcionalni problemi sa kojim se sportisti susreću proističu iz jasnih kliničkih znaka povrede koji se odnose prvenstveno na bol, a zatim i na otok i posledično smanjenje obima pokreteta i hipotrofiju mišića zgloba kolena. Neposredno nakon povrede dok je dijagnostika lezije u procesu i dok još uvek nismo sigurni da li će metod lečenja biti operativni ili isključivo konzervativni moramo razmotriti sve funkcionalne probleme sa kojim se sportista susreće, gde je u većini slučajeva zbog težine lezije primoran da upotrebljava podpazušne ili podlakatne štake te je funkcionisanje u aktivnostima dnevnog života veoma otežano. Samostalan hod, hod uz i niz stepenice, upotreba toaleta i transferi prilikom upotrebe toaleta kao i kupanje su najčešći funckionalni problemi sa kojima se povređeni sportisti susreću, i iz ovih razloga najčešće i prijavlju stanja emotivne nestabilnosti te depresije i razdražljivosti u fazi neposredno nakon povrede te je potrebno razmotriti podršku prijatelja, porodice i šireg rehabilitacionog tima. Ovo stanje je razumljivo ako se uzme u obzir da se skoro sve povrede u sportu a naročito povrede kolena dešavaju obično u fazama kada je sportista na vrhuncu fizičke pripreme i u punom takmičarskom procesu tako reći iz punog zdravlja su zavisni od pomoći drugih lica prilikom zbrinjavanja u aktivnostima dnevnog života. Što se tiče instrumentalnih aktivnosti dnevnog života i one su kao i aktivnosti dnevnog života umnogome ograničene i takođe proizlaze iz ograničavajućih faktora prilikom upotrebe štaka i ortoza neposredno nakon povrede. Kada prođe faza lečenja u akutnoj fazi bez obzira da se radi o konzervatinom ili operativnom lečenju i kada otpočne faza inicijalne rehabilitacije funkcionalni problemi u ADŽ se umnogome umanjuju, ali se nameću drugi koji su direktna posledica mirovanja i načina života koji ne odgovaraju sportistima. Respiratorna i kardijalna izdržljivost, značajan pad mišićne snage i izdržljivosti i nestabilnost su osnovni funkcionalni nedostaci u inicijalnoj fazi rehabilitacije tako da je i cilj ove faze rehablitacije ponovno uspostavljanje istih. Što se tiče trenažnog procesa fazu povrede možemo iskoristiti kao prelazni period koji bi trebalo da omogući fizičku relaksaciju od treninga, a sa druge strane nesmemo dozvoliti da značajnije snize nivo fizičke forme koji su teškom mukom postigli u prethodnom periodu, tako da je kondicioniranje nepovređenih segmenata preporučljivo kada se steknu uslovi za to.
Povređeni meniskus kao i tegobe koje uzrokuju trajniji rascep meniskusa, svode se na bol povremeno jači i nemoć. Sam meniskus ne sadrži senzitivne nerve, ali su smetnje izazvane samim rascepom i nadraživanjem zglobne kapsule, pa i ometanjem slobodnih pokreta u zglobu. I druga posttraumatska stanja daju simptome koji liče na rascep meniskusa, pa je i dijagnoza često teška, posebno neposredno nakon povrede kada uganuće zgloba, otok, i izliv sprečavaju odgovarajući pregled kolena i kada nema aktivnosti zgloba koja može razjasniti pojedine simptome.
Anamneza je veoma važna. Nagli nekontrolisani pokreti ili brutalni pokret pri kome su potkolenica ili stopalo fiksirani upućuju na sumnju da se radi o leziji. Kod sportista trenutak povrede je najčešće jasan jer je kasnija funkcija veoma bolna, pa treba na njemu insistirati. Ukoliko je pokret pri kome je nastala bolnost ili suspektna lezija sasvim bezazlen, obično spostoji podatak o ranijoj povredi kolena. Postojanje izliva i vreme njegovog nastajanja veoma su važni za dijagnozu. Nagli otok zgloba ukazuje na krvarenje, što je pre znak za povredu ligamenata, rascep kapsule i sinovije ili osteohondralni prelom. Izliv koji se razvija postepeno, toko 6 – 12 sati ukazuje na manju leziju ligamenata ili pre na rascep meniskusa sa nadražajem zgloba. Štaviše, pokatkad rascepi meniskusa i ne dovedu do izliva. Mehaničke tegobe su nespecifične i predstavljaju škljocanje, preskakanje, osećaj nestabilnosti i blokadu kolena. Blokada predstavlja nemogućnost potpunog opružanja kolena kao posledica stvarnog mehaničkog bloka koji nastaje usled dislokacije dela meniskusa prema interkondilarnom prostoru. Otok ne mora uvek biti prisutan. Najčešće nastaje kao odloženi simptom, a može i u potpunosti da izostane. Akutni otok znak je raskida perifernog vaskularizovanog dela meniskusa. Degenerativni rascepi obicno se manifestuju izlivima kao posledica sinovitisa. Sem toga, sreća se i mišićna atrofija, naročito vastusa medialisa m.quadricepsa, ali to nije specifičan znak za lezije meniskusa. Česta je i nekarakteristična anamneza u vidu preskakanja, popuštanja i „otkidanja“ u kolenu, što također može biti znak manjeg rascepa meniskusa. Ovi znaci, međutim mogu se naći i kod drugih stanja, kao što su subluksacija čašice, hronnična ligamentarna nestabilnost i hondromalacija patele.
Osnovni nalazi prilikom kliničkog pregleda povreda kolena podrazumevaju sledeće:
Palpatorna osetljivost zglobe pukotine je precizan klinički znak. Ovaj nalaz ukazuje na povrede u 77-86% bolesnika sa rascepom meniskusa.
Izliv se javlja u oko 50% bolesnika sa rascepom meniskusa.
Prisustvo izliva ukazuje na periferno cepanje u vaskularnom delu ili crvenoj zoni (posebno kada je akutan), udruženu intraartikularnu zglobnu povredu, ili sinovitis.
Koleno je otečeno, toplo i postoji pozitivni znak ,,balotmana’’ (ballottment) patele. Balotman patele označava poniranje čašice prema kondilima femura.
Mehanička blokada pokreta ili obična blokada može se javiti kod dislociranog rascepa,
Ograničenje pokreta uzrokovano bolom i otokom takođe je često.
Najčešći nalaz jeste prisustvo bola u delu zgloba gde se nalazi povređeni meniskus osim lokalnog bolnog nadražaja o kome je bilo reči, bol se može izazvati i pojačati samim provokativnim manevrim. Koristeći silu kompresije dolazi do uklještenja fragmenta rupturiranog meniskusa u zglobnoj pukotini. Postoje mnogi zahvati koji na ovaj način izazivaju bol i osetljivost, kao i preskok u zglobu u cilju da se samim pregledom izazove bolna i funkciona kriza kolna i time da se klinička potvrda o prisustvu meniscealne lezije. U upotrebi su: prvi i drugi Steimanov znak, Bragardov, Boehlerov, Payerov, Merkeov, Mc Murrayev, Foucheov i Appleyev znak a svakako ima i drugih. Svaki od njih ima kliničku vrednost u zavisnosti od iskustva kojim se izvodi. (7)
Mc Murray’s test
Ispitivač jednom šakom obuhvata koleno, koje je u punoj fleksiji, a drugom petu, tako da je pacijentov taban prislonjen na podlakticu. Ispitivač palpira odgovarajuću zglobnu pukotinu, dok drugom rukom izvodi spoljašnju rotaciju (lateralni meniskus) tj. unutrašnju rotaciju potkolenice (medijalnu meniskus) uz istovremenu ekstenziju noge. Palpabilnim, ili čak zvučni preskok u visini zglobne pukotine pri spoljašnjoj rotaciji ukazuje na povredu medijalnog, a pri unutrašnjoj rotaciji na povredu lateralnog meniskusa. (7, 8, 9)
Apley test 
Pacijent leži na trbuhu, butina čvrsto flektirana uz podlogu, a potkolenice flektirane pod uglom od 90 stepeni. Ispitivač obema rukama pritisne na potkolenicu upravno na podlogu, dok je potkolenica pritisnuta, rotira stopalo naizmenično inutra i upolje menjajući stepen fleksije. Pojava preskoka i bola ukazuje na leziju meniskusa. Drugi deo testa izvodi se u istom položaju pacijenta samo što se ovaj put potkolenica povuče naviše, a butina zadrži čvrsto pritisnuta uz podlogu. Pojava bola za vreme dok se stopalo rotira upolje i unutra ukazuje na ligamentarnu leziju. (7, 8, 9)
Prvi Steinmanov test se izvodi sa pacijentom u sedećem položaju, pri čemu se stopalo rotira put unutra ili spolja. Bol u medijalnoj zglobnoj pukotini pri spoljašnjoj rotaciji ukazuje na oštećenje medijalnog meniskusa, dok bol u lateralnoj zglobnoj pukotini i unutrašnjoj rotaciji ukazuje na oštećenje lateralnog meniskusa.
Drugi Steinmanov znak se izvodi sa pacijentom koji se nalazi u ležećem – supiniranom položaju. Ispitivač stavlja levu ruku na koleno pacijenta i palpira zglobnu pukotinu, istovremeno desnom rukom hvata nogu neposredno iznad skočnog zgloba, zatim izvodi manevar u pravcu spoljašnje rotacije zatim unutrašnje rotacije sa istovremenom fleksijom i ekstenzijom u zglobu kolena. (7, 8, 9)
Razvojem hirurgije kolenog zgloba pokazalo se da klinički pregled nije dovoljan za preciznu dijagnostiku povrede kolena. Zbog toga su nastajale i razvijale se specifične dijagnostičke procedure. (6)
Lezije meniskusa su povrede koje imperativno zahtevaju hiruršku intervenciju naročito kod sportista koji imaju zahtevne antropomotoričke izazove kako u treningu tako i u takmičarskom procesu. Na vreme postavljena dijagnoza je od neprocenjive važnosti za pacijenta.
Lečenje ovih pacijenata delimo na:
Rehabilitacija i osposobljavanje povređenog sportiste otpočinje momentom povređivanja i proteže se sve do trenutka kada se sportista vraća u takmičarski proces. Moment povrede je veoma bitan i upravo ukazivanje prve pomoći kao i zbrinjavanje poređenog sportiste u akutnoj fazi može diktirati dalji tok lečenja i rehabilitacije i bitno uticati na istu. U ovmo poglavlju ću se osvrnuti na osnovne principe, faze i rehabilitacione tehnike koje će biti pojedinačno predstavljene ali nikako se ne sme zaboraviti multimodalni pristup u rehabilitaciji kao i kombinacija različitih rehabilitacionih tehnika i naravno timski rad. Timski fizioterapeut mora poznavati sve metode lečenja i rehabilitacije a sa druge strane mora uvek biti spreman za evaluaciju i re-evaluaciju statusa povređenog sportiste. Sportisti zahtevaju rehabilitacioni pristup koji je zasnovan na individualnom fiziološkom odgovoru povrede kao i prevenciji ponovne povrede. Bitno je napomenuti da je kvalitet i pouzdanost različitih rehabilitacionih tehnika varijabilan.
Medikamenti igraju veoma bitnu ulogu u akutnoj i subakutnoj fazi povrede meniskusa ali nije retka njihova upotreba i u kasnijim fazama rehabilitacije. Oni se prvenstveno koriste sa
ciljem da smanje inflamatorni proces, postignu analgeziu i relaksaciju mišića koji su u spazmu. Grupe lekova koje se koriste kao deo rehabilitacionog procesa su: analgetici, nesteroidni antiflamtorni lekovi i miorelaksanti. Analgetici se koriste sa ciljem da obezbole povređeni segment i naj taj način omoguće aktivnu participaciju sportiste u rehabilitaciji što je ranije moguće. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi su najčešće korišćeni medikamenti u akutnoj fazi povrede i njihovo učešće u akutnom zbrinjavanju je danas nezaobilazno. U kombinaciji sa NSAIL koriste se i miorelaksanti. Redukcija spazma i analgezija je od najveće važnosti u akutnoj fazi rehabilitacije, a osnovni neželjeni efekat miorelaksanata je sedenteran efekat mada i on može biti od koristi naročito ako govorimo o kvalitetnom snu koji je jedan od problema koji se javlja neposredno nakon povrede.
U narednom tekstu osvrnuću se na različite fizikalne modalitete koji se koriste u lečenju posttraumatskih stanja kolenog zgloba kako u preoperativnom tretmanu tako i u postoperativnom tretmanu sportista. Glavni zadatak ovih modaliteta je da minimiziraju posledice povrede i da skrate vreme koje sportista provodi van trenažnog i takmičarskog procesa. Oni su nam od velike pomoći u uklanjanju bola i otoka a neki od njih pomažu brže zaceljenje tj. imaju regenerativnu funkciju. Neophodno je poznavanje indikacija, kontraindikacija kao i očekivanog fiziološkog odgovora kako bi smo nesmetano i na pravi način upotrebljavali iste. Bitno je napomenuti da ni jednog trenutka modaliteti fizikalne terapije ne mogu zamenii aktivno vežbanje, kao i razumevanje koji fizikalni agens u kojoj fazi rehabilitacije može da se koristi.
Termoterapijski agensi – u upotrebi su dva osnovna tipa termoterapija zagrevanjem i termoterapija hlađenjem – krioterapija.
Termoterapija hlađenjem – krioterapija je često primenjivano sredstvo u lečenju sportskih povreda. Smatra se da rano primenjeno hlađenje smanjuje edem, hematom, inflamatorne pojave i akutni spazam tako da je nezaobilazan fizikalni agens kako u akutnim fazama povrede tako i u kasnijm fazama. (5) Postoje tri osnovna načina primene krioterapije: lokalna pakovanja, imerzija i kriomasaža. Pojedini autori su istraživali efekat krioterapije na kolenom zglobu mereći temperaturu kože, potkožnog tkiva i intraartikularnu temperaturu i upoređujući je sa različitim fiziološkim efektima koji su se odnosili na opadanje metabolizma kostiju i smanjenje protoka krvi. Klinička i funkcionalna efektivnost krioterapije nakon operacije kolena je prošla kliničku studiju nekoliko autora koji nisu pronašli nikakve benefite dok su drugi autori kroz njihove klničke studije potvrdili manji postoperativni bol, kraće vreme hospitalizacije kao i manje korišćenje oralnih analgetika. Kontinuirana krioterapija pod pristiskom (Continouous – flow cold therapy) sa kompresijom je mnogo bolji terapisjki izbor od tradicionalnih tehnika krioterapije mada se ne može sa sigurnošću tvrditi da li je terapijski efekat više pripisan kompresiji ili niskoj temperaturi. Efektivnost krioterapije u ranoj postoperativnoj fazi lako se može pripisati i placebo efektu obzirom na to da se merenjem temperature kože i intraartikularnog prostora za vreme krioterapije nije dobila značajnija razlika. Zasigurno krioterapijski agensi su mnogo efektivniji u redukciji otoka i bola u fazi inicijalne rehabilitacije kao i na kraju svakog kineziterapijskog porgrama nakon povrede. (12) Moramo uvek imati na umu da krioterapija može izazvati povredu nerva tako da je neophodno obratiti pažnju na debljinu potkožnog masnog tkiva u predelu peronealnog nerva jer je on u predelu glavice fibule potkožan i sklon povredama. (13)
Dva osnovna modaliteta termoterapije koja se koriste kod povreda kolena podeljena su prema dubini zagrevanja na agense koji deluju povšinski i agense koji deluju dubinski. Površinski termoterapijski agensi prodiru do dubine od 2 cm gde je osnovni zadatak da podignu temperaturu kože i potkožnog tkiva. Hidrokolator pakovanja su jedna od najboljih metoda zagrevanja. Početna temperatura od 75 do 80 stepeni već posle 2 – 3 minuta pada za preko 20 stepeni, pa obloge trebabrzo menjati, a ukupni tretman traje 30 – 60 minuta. (13) Posebna indikacije jeste i povreda ligamenata kolena naročito nakon faze imobilizacije gde se neroetko zglob nalazi u fleksionoj kontrakturi, tako da se pakovanja primenjuju pre vežbi istezanja. Parafinska pakovonja, parafango, peloid kao psamoterapija su primenjivani oblici termoterapije naročito u tretmanu kontraktura koji nastaju kao posledica dugotrajne imobilizacije. Dubinski termoterapijski agensi prodiru na dubinu veću od 2 cm tako da se termoterapijski efekat očekuje ispod potkožnog tkiva na prostoru mišić – tetiva – kost. Najčešće primenjivani oblik dubinskog zagrevanja je ultrazvuk. Sondom od 1.0. MHz se prodire do dubine od 2 – 5 cm a temperatura mišića se može podići za 2 – 3 stepena. Terapijska snaga ultrazvučne glave varira od 0.5 W/cm2 do 3.0 W/cm2. (5) Ultrazvuk povećava istegljivost i elastičnost tetiva i zglobova, a selektivno deluje na metabolozam sinovije što je vrlo korisno u terapiji kontrakture kolena pa predstavlja najbolju pripremu za kineziterapiju koju treba izvoditi odmah po aplikaciji. Studija iz 2003. godine koja se odnosila ne efikasnost ultrazvučne terapije nakon povrede meniskusa je potvrdila da su pacijenti ekstremno dobro odgovorili u pogledu smanjenja bola i povećanja obima pokreta, što je omogućilo da se naprave značajni pomaci u funkcionalnom osposobljavanju pacijenata.
Za lečenje sportskih povreda meniskusa koriste se različite vrste električne energije. Dejstva elektroterapije su pre svega stimulacija ćelijskog metabolizama, povećanje vaskularizacije i ishrane tkiva na mestu aplikacije, stimulacije vazomotorike, stimulacija perifernih nerava i mišića. (5) Galvanska struja je najednostavnija i najstarija metoda elektroterpaije koja je do danas zadržala dobru reputaciju a naročito ako uzmemo u obzir elektroforezu lekova koja je jednino moguća galvanskom strujom. Koliko je elektroforeza efikasno sredstvo pokazuje i studija koja je proučavala koncentraciju acetilsalicilne kiseline unete peroralno i elektroforezom unete u koleni zglob kod sportskih povreda 8 padobranaca sa oštećenjem meniskusa uz određivanje obima kolena i ugla njegove pokretljivosti. Padobranci su starosne dobi od 27 – 48 godina i do istraživanja obavili su preko 500 padobranskih skokova i imali oštećenje meniskusa koje je potvrđeno kliničkim provokativnim manevrima, ultrasonografski i 64-slajsnim skenerom a potom patohistološki po ortopedskoj intervenciji artroskopski. Metodom tečnomasene spektrometrije (HPCL) kvantifikovana je koncentracija leka uneta na oba načina a uglomerom i cenimetraskom pantljikom određivani su obim zdravog i povređenog kolena i amplituda pokreta. Rezultati istraživanja testirani su studentovim t-testom za male parne uzorke te je zapažena visokosignifikantnija koncentracija leka p<0,001 unetog jednokratnog EF u meniskus u odnosu na petodnevni peroralni unos leka, te viša koncentracija u sinovijalnoj tečnosti u odnosu na meniskus. Upoređivana je i razlika centralnog obima zdravog i povređenog kolena i amplituda pokreta kod oštećenog zgloba kod obe grupe ispitanika. Petog dana po EF zapažena je statistički značajnija pokretljivost i manja razlika obima zdravog u odnosu na povređeno koleno u grupi sa EF sa pragovnom značajnošću p<0,005. Elektroforetska aplikacije medikamenata u koleni zglob signifikantnije utiče na smanjenje inflamcije i prevenciju anatomskog remodeliranja kolenog zgloba, uz njegovu veću funkcionalnost u odnosu na peroralni unos leka. (15)
Modularna struja sa pravouglim i trouglim impulsima – eksponencijalne struje koristi se za elektrodijagnostiku i stimulaciju mišića i nerava (elektrostimulacija i elektrogimnastika). U rehabilitacionim programima univerziteta u Sjedinjenim Američkim Državama kao i u Italiji elektrostimulacija m.quadriceps femoris-a dozvoljena je od početka druge postoperativne nedelje. Grupa autora predlaže da fizioterapeuti obrate posebnu pažnju na protokol stimulacije koja se mora izvoditi bez isprovociranog pokreta u zglobu sa kolenom u fleksiji ili ekstenziji većoj od 60 stepeni. Mana ove tehnike stimulacije je iznenadna ekstenzija kolenog zgloba koja može da bude vrlo neprijatna i bolna tako da je po mišljenju druge grupe autora bezbenije izvoditi elektrostumulaciju u nultom položaju zgloba upravo da bi izbegli neželjenu kontrakciju i osigurali izometrijsku kontrakciju. Više autora je istraživalo primenu elektrostimulacije u kombinaciji sa terapeutskim vežbama dok su drugi istraživali samo primenu elektrostimulacije nakon povrede meniskusa, dok su neki od njih istraživali biohemijske parametre m.quadriceps femoris-a. Elektrostimulacija visokog intenziteta triangularim impulsima, frekfencije od 2500Hz sa brojem kontrakcija između 60 i 75 je mnogo efikasnija nego elektostimulacija niskog intenziteta frekfencije 55Hz kontrakcijom na svakih 15s i pauzom od 50s u oporavku snage kvadricepsa kod sportista. (12) Još uvek postoje neslgananja oko togo koji parametar stimulacije je najefikasniji u sprečavanju atrofije mišića. Neki ističu da je to frekfenca stimulacije, drugi navode da je u pitanju ukupna količina aktivnosti koja je isporučena mišiću, dok treći misle da su svi parametri podjednako bitni. Trajanje impusla i period između kontrakcija su također veoma bitni parametri. (16) Pacijenti koji su imali ES nakon druge postoperativne nedelje pokazali su bolje rezultate na izokinetičkim testiranjima snage a i kadenca je bila značajno bolja. Potvrđeno je da žene reaguju mnogo bolje na ES od muškaraca te da je atrofija kvadricepsa i stepen gubitka mišićnog tkiva mnogo manji. Do danas nema jasnog konsenzusa o efikasnosti ES nakon operativnog zahvata na kolenu. To potvrđuje nedavna randomizirana dvostruka studija grupe autora iz Austrije koji nisu potvrdili značajniju signifikantnu razliku u izokinetičkoj snazi ekstenzora i fleksora kolenog zgloba upoređujući dva rehabilitaciona programa. Prvi rehabilitacioni program zasnovan je na primeni pasivnih vežbi nakon operacije dok je drugi zasnovan na kombinaciji pasivnih vežbi i elektrostimulacionog protokola. U studiju je bilo uključeno 49 sportista različitih sportskih disciplina među kojima su bili fudbaleri, košarkaši, rukometaši, ragbisti i skijaši. ES je primenjivana od trećeg ili od petog postoperativnog dana dok je evaluacija rađena nakon 6 i 12 nedelja. Intenzitet stimulacije je bio dovoljan da se izazove snažna kontrakcija, pravougli impulsi u trajanju od 0,2 ms frekfencije od 30Hz, kontrakcija na svakih 5s pauza 15s sa brojem ponaljanja od 12. Danas mnogi aparati za ES su integrisani u mobilne miniaparate koji imaju različite programe stimulacije, kao i mogućnost manuelnog podešavanja parametara stimulacije. Po mom mišljenju ovi aparati bi se mogli više primenjivati u kombinaciji sa programom vežbi i na taj način bitno uticati na sprečavanje atrofije kvadricepsa kao i na njegovu snagu ali bi za to bile neophodne i brojne studije koje bi to i potvrdile i objavile u raznim časopisima i knjigama. (12)
Indikacije za primenu interferentnih struja posle povreda meniskusa proističu prvenstveno zbog njihovog efikasnog dejstva koje one imaju neposredno nakon povrede a koje se ogleda u resorpciji edema i hematoma kao i u poboljšanju vaskularizacije, sa druge strane ne sme se zaboraviti njihovo analgetsko dejstvo. Tehnika primene interferentnh struja nakon povrede meniskusa je tetrapolarna. Osnovni pricip koji važi za primenu interferentnih struja jeste da se dva strujna kola moraju ukrstiti da bi se dobio fenomen interferencije, jer se upravo na tom mestu dobija i najizrazitiji terapijski efekat. Stalna frekvencija od 100 Hz snažno inhibira simpatikus i deluje analgetično kao i ritmička kontrakcija od 90 – 100 Hz na koju se tkiva privikavaju kasnije pa su efekti trajniji. Analgetično deluje i frekvencija od 50 – 100 Hz. Stalna frekvenca od 25 Hz smanjuje mišićni tonus i centralnog i perifernog porekla. (5) Interferetne struje se mogu primeniti i u kombinaciji sa vakum masažom (masaža negativnim pritiskom) čija je osnovna indikacija resorpcija edema i hematoma i time se značajno pojačava dejstvo interferentnih struja. (13) U kombinaciji sa interferentnim strujama u kliničkoj praksi povreda kolena često se koriste i dijadinamičke struje koje imaju izrazito analgetično dejstvo i izazivaju vazodilataciju čime povećavaju lokalni metabolizam. Sinergističko dejstvo dijadinamičkih struja i interferentnih struja primenjenih sa vakum masažom sam prepoznao u praksi kao efikasno u resorpciji edema i hematoma koji su nastali kao posledica povreda kolena u sportskim aktivnostima. U toku pripreme ovog rada pretraživajući literaturu pronašao sam magistarsku tezu pod nazivom „Interferentne struje (1-100Hz) u lečenju mekih tkiva kolena“ iz 2002. godine gde je cilj rada bila objektivna procena terapijskog efekta interferentnih struja u odnosu na efekte klasičnih fizikalnih procedura među kojima su bili DD i EF kalijum jodida u lečenju povreda mekih tkiva kolena. Dalji cilj je utvrđivanje statističke razlike u odabranim parametrima među kojima su bol, otok i obim pokreta kao i posmatranje pre i posle sprovpđenja terapijskih procedura, kao i utvrđivanje razlike u efektima terapije kod bolesnika lečenih primenom IFS (1-100Hz) u odnosu na pacijente lečene primenom DD i EF KJ. U studiju je uključeno 60 pacijenata, gde je u obe grupe bio podjedak broj, razlike po polnoj distribuciji, starosti i tipu povrede nema. Najviše pacijenata je imalo leziju medijalnog meniskusa a zatim leziju MCL, kao i multiligamentarne lezije kolena. Svi pacijenti su terapiju dobro podnelo a nikakvi neželjeni efekti i nuspojave terapije IFS nisu konstantovani. Što se tiče prvog kontrolnog parametra – bola, istraživanje je potvrdilo visoku statističku razliku p<0,001 u korist eksperimentalne grupe lečene IFS i kontrolne grupe lečene DD i EF KJ. Rezultati MANOVA testa posle terapije ukazuju na značajno smanjenje bolne osetljivosti kod obe grupe pacijenata. Ovo smanjenje, kao i broj pacijenata sa potpunim gubitkom bolne osetljivosti su izrazitiji u eksperimentalnoj grupi. Drugi kontrolni parametar je smanjenje otoka. Rezulati eksperimentalne grupe su bolji, jer je smanjenje otoka brže, već od drugog dana a značajno od trećeg dana. U kontrolnoj grupi ni posle 10 dana terapije ne dolazi do ovakvog značajnog smanjenja kao u eksperimentalnoj grupi naime ni kod jednog ispitanika se obim zdrave i obolele noge nije izjednačio tako da je razlika statistički visoko značajna p<0,001 u korist eksperimentalne grupe. Analiza otoka po danima, prvog dana terapije svi ispitanici i kontrolne i eksperimentalne grupe imaju ocenu otoka 3. Razlika nastupa već drugog dana terapije, kada 28 ispitanika eksperimentalne grupe ima oceni za otok 3 a njih dvoje 2, dok 30 ispitanika kontrolne gupe ima i dalje ocenu 3. Razlika već trećeg dana terapije postaje statistički visoko značajna p<0,001 u korist eksperimentalne grupe i tako istaje do kraja terpaije Eksperimentalna grupa do kraja terapije značajno brže napreduje u odnosu na kontrolnu grupu. Razlika je statistički visoko značajna u korist eksperimentalne grupe i u poslednjem kontrolnom parametru a to je merenje obima pokreta, gde je broj pacijenata sa punom pasivnom fleksijom od 130 stepeni neuporedivo veći nego kod kontrolne grupe. Iz ovog istraživanje se može zaključiti da IFS predstavljaju moćan terapijski agens u lečenju mekih struktura kolena. (2)
Transkutana elektronervna stimulacija (TENS) se koristi kod bolnih stanja i upotreba iste nije retka naročito u fazi inicijalne rehabilitacije povrede meniskusa jer se upravo u toj fazi rehabilitacije pacijent susreće sa bolom koji je posledica iritatacije tkiva nakon povrede. Poznato je da TENS oslobađa impulse koji preplavljuju senzorna aferentna vlakna i na taj način deluju na kontrolna vrata (Gate Contol) za prolaz bolnih impulsa u kičmenu moždinu. Pored TENS-a u upotrebi su i HVGS visoko voltažna galvanska stimulacija koja ima višu voltažu od tradicionalnog TENS-a, kao i PENS – perikutana elektronervna stimulacija koja se aplikuje preko akupunkturnih igala a na taj način koristi sve prednosti akupunkture čije dejstvo pojačava galvanska struja.
Laseroterapija je moćno terapijsko sredstvo koje je pronašlo svoju primenu u različitim patološkim stanjima a naročito u posttraumatskim stanjima. Efekti dejstva lasera male snage – LMS su u zadnjih nekoliko godina sve očigledniji a zbog svojih terapijskih efekata koji se ogledaju kroz analgeziju, stimulaciju zarastanja i antiinflamatorni efekat našao je svoje mesto i u terapiji lečenja povreda meniskusa, mada je njegova efikasnost još uvek nepoznata. Grupa autora je napravila studiju pod nazivom „Terapija laserom male snage u patologiji meniskusa“. Reč je o double-blinded placebo ispitivanju. Svrha ove studije bila je da se proceni efekat dejstva LMS na 64 pacijenta sa simptomima povrede medijalnog meniskusa. Polovina pacijenata je imala terapiju LMS, dok je druga polovina pacijenata dobila lažan LMS bez terapijskog dejstva (sham treatment). Rezulatati lečenja su mereni vizuelnom analognom skalom (VAS) za bol u kolenu, Lysholm Knee skoring sistemom za funkciju i bol u kolenu i merenjem obima kolena. Grupa koja je lečena LMS pokazala je značajno poboljšanje u odnosu na drugu grupu u svim vremenskim intervalima u kojima su rađena merenja i to nakon 4 nedelje, 6 meseci i nakon jedne godine posle terapije. Osim toga nakon 4 nedelje lečenja Lisholm merenje je pokazalo značajno poboljšanje. Sudeći po ovoj studiji LMS je pokazao svu terapijsku delotvornost ali nameće se pitanje koje od tri terapijska dejstva je imalo najveći uticaj na lečenje povreda meniskusa. Autori smatraju da je to upravo analgetski efekat. Sa druge strane bilo bi vrlo interesantno da je ova studija za kontrolni parametar imala magnetnu rezonancu koja bi potvrdila da li je došlo do bilo kakve strukturne promene lečenih meniskusa. U budućnosti ostaje da se ispita antiinflamatorni efekat LMS a to će biti potvrđeno različitim biohemijskim parametrima. (17) Sudeći po rezultatima koje su nam predstavili brojni profesionalni klubovi iz Sjedinjenih Američkih Država laseroterapija čini nezaobilazni oblik terapije kada je reč o povredama ligamentarnog aparata kolena. Dr. Schnee je 2001. godine osmislila program hladne laseroterapije koji pomaže brojnim profesionalnim sportistima da neoperativno reše svoje probleme sa ligamentarnim aparatom kolena, među kojima su i meniskusi. Razlog zašto sportisti odlaze kod pomenute doktorke na Univerzitet u Dalasu je njeno dugogodišnje iskustvo kao i broj od 25.000 pacijenata koji su prošli kroz njenu ordinaciju i rešili svoje probleme. Imena poput Tiger Woodsa i Paitona Manninga svedoče od delotvornosti terapije. Poznato je da čak dve trećine meniskusa avaskularno i da je to jedan od glavnih razloga zbog kojeg meniskusi ne mogu da zacele. Sudeći po studiji Dr. Schnee hladna laseroterapija stimuliše zarastanje i regeneraciju tkiva meniskusa ubrzavajući protok krvi kroz vaskularni deo meniskusa i na taj način dovodi nutrijente do povređenog dela meniskusa.
Magnetoterapija je često korišćen fizikalni agens nakon povrede kolenog zgloba. Biološki efekti magnetoterapije su antiinflamatorni, antiedematozni i analgenički, a pored ovih efekata eksperimentalno su dokazani dobri rezultati magnetnog polja u stimulaciji osteogeneze. (5) Istraživanje koje je obavljeno 2001. godine u okviru doktorske disertacije pod nazivom „Terapijski efekti niskofrekfentnog pulsirajućeg magnetnog polja u tretmanu pacijenata sa povredom mekih tkiva kolena“ dokazalo je delotvornost terapije u odnosu na druge fizikalne agense o kojima će biti reči u narednom tekstu. Istraživanje je obavljeno kao randomizovani kontrolisani klinički trial, otvorenog tipa u klninici za rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“ u periodu januar 1999 – juni 2000. godine. Ispitivanjem je obuhvaćeno 80 pacijenaza sa povredom mekih tkiva kolena idnosno sa lezijom LCA, lezijom medijalnog meniskusa (MM) i kombinovanim lezijama LCL i lateralnog meniskusa (LM) i lezijom LCM, LCA i MM – nesrećna trijada. Ispitanici su nepristrasnom slučajom metodom podeljeni u dve grupe tako da nema značajnih razlika u polnoj distribuciji, godinama starosti, načinu povređivanja i tipu lezija. Prva grupa je lečena DD strujama, Ultrazvukom i kineziterapijskim tretmanom dok je druga eksperimentalna grupa tretirana niskofrekfentnim magnetnim poljem uz kineziterapiju. Kao parametri za ocenu terapijskih efekata primenjenih terapijskih procedura korišćeni su: Latinen test, razlika obima povređenog i zdravog kolena izražena u cm, pasivna fleksija u kolenu i funkcija hoda. Kod obe grupe ispitanika je došlo do značajnog smanjenja srednje vrednosti Lattinen skora, odnosno razlika je statistički visoko značajna p<0,01. Razlika u obimu i otoku povređenog i zdravog kolena pre i posle terapije I i II grupe je statistički visoko značajna p<0,01 sa izvesnom prednošću II grupe u odnosu na I grupu. Pasivna pokretljivost zgloba kolena je nakon terapije u II grupi je značajno bolja od I grupe, naime 8 pacijenata II grupe je doseglo pasivni obim pokreta od 130 stepeni dok u I grupi ni jedan pacijent nije ostvario taj obim pokreta, tako da je razlika II grupe statistički visoko značajna u odnosu na I grupu. Poboljšanje ocene hoda posle terapije statistički je bilo visoko značajno u obe grupe p<0,01 dok je poređenja dveju grupa ukazalo na visoko značajnu razliku u korist II grupe. Ovo istraživanje ukazuje da su terapijski efekti NFPEMP značajniji terapijskih efekata klasičnih fizikalnih procedura (DDS i UZ) u tretmanu pacijenata sa povredom mekih tkiva kolena. Primena niskofrekfentnog pulsirajućeg elektromagnetnog polja predstavlja veoma efikasnu proceduru u lečenju pacijenata sa povredom mekih tkiva kolena. Iako je primena magnetnih sila poznata još od davnina, može se slobodno rećida terapija impulsim elektromagnetnim poljem predstavlja terapiju budućnosti. (18)
Hidroterapija je dragocen metod u lečenju i funkcionalnom osposobljavanju nakon sportskih povreda. Voda se u fizikalnoj terapiji nakon povrede meniskusa koristi na više načina. Hidrotermoterapija je korišćenje termičkih svojstava vode u opštoj i lokalnoj primeni. Neposredno nakon povrede meniskusa od velike pomoći je hladna voda koja izaziva sužavanje krvnih sudova, a zatim reaktivnu hiperemiju, smanjuje spastičnost, otok i jake bolove. Topla voda deluje sedativno, analgetično i antispazmatično i od velike je koristi u kasnijim fazama rehabilitacije. (5, 13) Hidrokineziterapija nakon operativnog zahvata na kolenu može da se primenjuje od treće ili od četvrte postoperativne nedelje u zavisnosti da li je hirurška rana zarasla. Smanjen stres na zglob kolena pomaže i restoraciji šeme hoda kao i u nošenju sopstvene težine i vraćanju balansa. U nedavnoj komparativnoj studiji 20 pacijenata je podeljeno u dve grupe, prva grupa je podvrgnuta tradicionalnom načinu kineziterapije, dok je druga grupa imala hidrokineziterapijski tretman. Tokom prve postoperativne nedelje obe grupe su otpočele isti kineziterapijski tretman koji se ogedao kroz vežbe aktivne fleksije, pasivne ekstenzije i vežbi za istezanje zadnje lože. Nošenje težine je regulisano sa štakama s tim što se štake više nisu koristile nakon desetog postoperativnog dana. Od druge do osme postoperativne nedelje obe grupe su sprovodile isti program vežbi tri puta nedeljno s tim što je jedna grupa radila vežbe u kinezi sali, dok je druga radila vežbe u bazenu. Program se sastojao od vožnje stacionarnog bicikla, vežbi hoda i reedukacije šeme pokreta sa ortozom, vežbi za muskulaturu kuka i fleksora kolena. Vežbe snage koje su se sprovodle u bazenu sprovodile su se uz pomoć Hydrotone resistance boots, reč je o aparatima koji se koriste isključivo za trening snage u vodi. Na prvoj kontroli na kraju osme nedelje nije bilo razlike između dve grupe u obimu pokreta kolenog zgloba. Na merenju Lisholm skalom grupa koja je vežbala u vodi ostvarila je značajno bolje rezultate koji su se odnosili na manji bol i oticanje kolenog zgloba tokom aktivnosti dnevnog života. Izokinetička merenja snage mišića nadkolenice su neuporedivo bila bolja kod grupe koja je vežbala u kinezisali. Rezulatati ove studije nam ukazuju na to da se jedan deo rehabilitacionog tretmana nakon povrede treba sprovoditi u bazenu dok drugi deo tretmana treba sprovoditi isključivo u kinezisali. Prednost hidrokineziterapije je u tome što se znatno ranije može dozvoliti pun oslonac na nogu i to što hidoterapija značajno utiče na redukciju otoka i spazma. Statistićki podatci nam ukazuju na to da će sportisti u postoperativnom periodu pre prihvatiti rehabilitacioni program u bazenu, ali smo mi u obavezi da im prepišemo i program u kinezisali koji je od velike koristi za snagu mišića kao što nam je i studija pokazala.
Kada se znaju efekti i indikacije pojedinih metoda fizikalne terapije u užem smislu, ordinirajući lekar se odlučuje za prikladne metode kojima raspolaže. Budući da u mnogim slučajevima proces fizikalnog lečenja i osposobljavanja može potrajati mesecia i mesecima lekar koordinator programa mora, tokom čitavog perioda kreirati taktiku i kontrolisati efikasnost fizikalnih aplikacija, u skladu sa dinamikom regeneracije povređenih tkiva i ispoljene simptomatologije. Svakako prednost je raspolagati sa širokim dijapazonom procedura i savremenom aparaturom za termo, hidro, elektro, sono i magnetoterapiju kao i sa vakumom i laserom, ali se umešnom taktikom mogu postići odlični rezultati i ako se raspolaže sa skromnijom opremom i mogućnostima.
Poznato je da većina fizikalnih metoda naročito elektroterapije ali i ostalih, stvaraju naviku tkiva na dugotrajne ponavaljane seanse. To je razlog da se serije jedne iste metode ograničavaju na 10 – 15 aplikacija. Posle takve serije sledi pauza od dve do tri nedelje da bi se tkiva „odmorila“ i ponovo odgovorila optimalno na fiziklane nadražaje iste metode. Da u pauzama ne bi dolazilo do prekida u fizikalnim nadražajima i efektima, za to vreme se uvode i primenjuju serije aplikacija drugih metoda od kojih su se tkiva u međuvremenu „odmorila“. Tako se održava optimalni efekat fizikalne terapije kroz čitavo vreme osposobljavanja.
Drugi važan faktor za taktiku fizikalne terapije je da paralelna svakodnevna primena više metoda sličnih indikacija ima manje efekta nego sukcesivna primena po 1 – 2 procedure, opet zbog navike tkiva na mnogo ponavljanih nadražaja. S toga, istovremen ordiniranjei primenu mnogo metoda fiikalne terapije u užem smislu treba smatrati stručnom greškom.
Orthos je grčka reč koja znači uspravan. Tako je aparat koji se upotrebljava za održavanje u uspravnom položaju, korekciju tog položaja i asistenciju funkcijama koje to omogućavaju dobio naziv ortoza. Danas ortozama nazivamo veliki broj aparata sa raznovrsnom funkciom a u upotrebi su i noviji nazivi kao što su splint ili brejs. (19) Ortotička rehabilitacija je grana fizikalne medicine i rehabilitacije koja sprovodi funkcionalno osposobljavanje pre, tokom i nakon aplikacije ortotičkih sredstava. Mnogobrojne povrede se ortotišu u sklopu konzervativnog lečenja ili u sklopu postoperativne rehabilitacije. Ortotišu se povrede prednje i zadnje ukrštene veze, medijalnog i lateralnog kolateralnog ligamenta, meniskusa, patelarne tetive i frakture same patele. Uloga kolenih ortoza je u početku rehabilitacije imobilizaciona, potom zaštitna sa određenim dozvoljenim stepenom pokretljivosti zgloba i na kraju samo zaštitna sa dozvoljenim punim obimom pokreta. Prosečno vreme nošenja kolenih ortoza je 4 – 6 nedelja kod terapijskih indikacija, dok se ultra lake, nemenjene sportskim aktivnostima nose samo tokom treninga ili utakmice. (20) Koleni zglob sa biomehaničkog aspekta predstavlja najbolji zglob za ortotisanje, tako da postoji veliki broj ovih ortoza. Ortoze za koleni zglob (Kos) se koriste u preoperativnom tretmanu sa ciljem da zaštite zglob od nepotrebnog stresa na već povređeni menuskus i na jednostavan način rasterete zglob od neželjenih sila. Postoperativni tretman meniskusa je skoro uvek propraćen imobilizacionim ortozama za koleno, skočni zglob i stopalo (KAFOs) a naročito ako je reč o multiligamentarnim lezijama kao što je nesrećna trijada kolena. Ove ortoze su od strane pacijenata najčešće odbacivane ortoze, a procenat odbacivanja kreće se od 58% - 79% a generalno 40% korisnika je nazadovoljno. (20, 21) Ne koristeći imobilizacionu ortozu nakon operacije primećeni su brojni nepovoljni efekti koji su se ogledali kroz smanjen obim pokreta, nestabilnost zgloba i snagu kvadricepsa, što nije slučaj ako govorimo o izolovanoj leziji prednjih ukrštenih ligamenata. Funkcionalne ortoze su nam od velike pomoći kada sprotista otpočinje sa sportski specifičnim vežbma zato što svojim biomehaničkim dejstvom štite zglob od tibijalne translacije. Nakon operacije meniskusa koleno se postavlja u položaj u punoj ekstenziji sa imobilizacionom ortozom za koleno, skočni zglob i stopla (KAFOs). Povremeno se kod nekih pacijenata nakon operativnog zahvata na perifernom delu meniskusa ne koristi ortoza, već se samo nakon operacije koriste elastične čarape ili kratkoelastična bandaža čiji su osnovni zadaci prevencija oticanja noge. Da bi se zaštitio meniskus koji je bio podvrgnut operativnom zahvatu u toku rve četiri postoperativne nedelje nosi se ortoza koja limitira pokrete kolenog zgloba, zaključana u punoj ekstenziji i to konstantno, 24 časa na dan sem u toku kineziterapisjkog programa. Posle ovog perioda u naredne dve nedelje se ortozom kontroliše pokret od 0 – 90 stepeni fleksije. Svake nedelje u daljem rehabilitacionom programu se dozvolja progresivni napredak za po 10 stepeni sve dok se ne postigne pun obim fleksije od 130 stepeni. Kada pacijent dosegne pun obim pokreta ortoza se otključava tokom aktivnosti dnevnog života da bi obezbedili senzorni biofidbek. Kada je reč o ortotisanju nakon operativnog zahvata na centralnom delu meniskusa, bitno je napomenuti da je prosečno vreme nošenja 6 nedelja i to sve dok se ne postigne adekvatna snaga i kontrola m. quadricepsa. Nakon transplantacije meniskusa terapijsko nošenje ortoza je produženo na 9 nedelja zbog zahtevnijeg operativnog zahvata. Uočeno je da oroze za koleni zglob mogu delovati inhibirajuće ali i facilitirajuće na mišićnu kontrakciju. U narednim primerima osvrnuću se na najčešće korišćene ortoze kao i na podelu ortoza prema funkciji i periodu rehabilitacije koja je od krucijalnog značaja za razumevanje i dejstvo istih tokom raznih faza rehabilitacije.
Aktivne bandaže:
Kada problemi sa zglobovima počnu ograničavati kretanje, aktivne bandaže učestvuju u ponovnom uspostavljanju mobilnosti. Grupa ovih proizvoda nudi anatomski oblikovane kompresivne bandaže sa visokoelstičnim umetcima. Karakteristika aktivnih bandaža je u tome što one ne ograničavaju pokretljivost već naprotiv terapijski učinak aktivnih bandaža dolazi do izražaja upravo pri telesnim aktivnostima .Zahvaljujući intermitentnoj masaži kombinovanoj do koje dolazi zahvaljujući pletivu, stimuliše se cirkulacija, poboljšava razmena materija i time ubrzava lećenje. Na najznačajnije zglobove je moguće postaviti aktivne bandaže i osigurati adekvatno medicinsko zbrinjavanje. Od velike su nam koristi kada sportista nakon duge faze rehabilitacije nakon povreda meniskusa ponovo ulazi u takmičarski period jer daju preko potrebnu psihološku podršku.
Stabilizacione ortoze:
Ova grupa ortoza je dobila naziv prema njihovim osnovnim svojstvima. A to je da one deluju opuštajuće, podupiruće i stabilizirajuće na segment koji se ortotiše. Ovime se u funkcionalnom smislu bitno razlikuju od aktivnih bandaža, kod kojih je osnovni naglasak na konceptu kompresivne terapije. Kod svih stabilizacionih ortoza do izražaja dolaze upravo podupirući elementi poput metalnih ili plastičnih udlaga. Ove ortoze omogućavaju medicinsko zbrinjavanje svih većih zglobova kao i aktivne bandaže. Svoju primenu nakon povrede meniskusa nalaze u preoperativnoj i postoperativnoj faz kada je neophodno imobilisati segment i sprečiti eventulno dodatno povređivanje.
Funkcionalne ortoze:
Prilikom zbrinjavanja funkcionalnim orotozama u prvom planu je ponovno uspostavljanje i održavanje mobilnosti organa za kretanje. One su bitna odrednica terapijskih mera – osiguravaju održavanje i njihovu mobilizaciju i deluju korektivno. Moguća je njihova neposredna posttraumatska, postoperativna ili konzervativna primena pri obnovi, očuvanju i zaštiti funkcionalnosti zglobova. U cilju uspostavljanja maksimalne udobnosti noćenja, pri proizvodnji ortoza koriste se isključivo materijali vrhunskog kvaliteta. Ovim je funkcionalnim ortozama optimalno medicinsko zbrinjavanje zgloba kolena i kičmenog stuba. Svoju primenu nalaze u periodu incijalne rehabilitacije kada zajedno sa početkom terapijskih vežbi daju dobre rezultate u pogledu povećavanj obima pokreta i rasterećenja prilikom nošenja težine.
Multifunkcionalne ortoze:
Ove ortoze su tehnološki najsavremeniji proizvodi i prednjače svojom konstrukcijom i raznolikošću primene i koje na najbolji način odgovaraju zahtevima modernog medicinskog zbrinjavanja. Zahvaljujući njihovom inovativnom konceptu delovanja, tehnologiji izrade i dizajnu ove ortoze udovoljavaju najrazličitijim zahtevima zbrinjavanja. Na primer kod rupture ukrštenih ligamenata kolenog zgloba. Ovde do izražaja dolazi kombinovano delovanje dobro promišljenih detalja poput vektronski orijentisanog pletiva, tehnički inteligentnih zglobova i visokoelastičnih profilisanih udlaga. Istovremeno, dinamička svojstva ortoze dobro su izbalansirana sa stabilizacijom tako da multifunkcionalne ortoze predstavljaju idealnu osnovu brze i delotvorne terapije. Primenu nalaze u fazi inicijalne rehabilitacije kao i funkcionlane ortoze ali njihova primena je indikativna ako je reč o multiligamentarnoj povredi kolena jer na takve rehabilitacione zahteve može da odgovori samo složeno biomehaničko dejstvo ovih ortoza.
Indikacije: Period povratka takmičarskom sportu.
Delovanje: Kombinacija bočnih zglobnih udlaga i neelastičnih fiksacijskih traka. Osigurava vrlo dobru stabilizaciju. Pozitivan uticaj na senzomotoriku pruža aktivnu podršku kolenom zglobu. Kretanje kolenog zgloba preoblikuje visokoelastični umetak, razvijajući pritom masažno delovanje na okolna meka tkiva i pospešuje resorpciju edema. (22)
Indikacije: Sva oboljena u području kolenog zgloba preoperativno i postoperativno.
Delovanje: Ortoza imobiliše koleni zglob u željenom položaju preko sistema dorzalno ntegrisanih i anatomski oblikovanih udlaga koje se mogu postaviti zglob u željeni stepen fleksije ili ekstenzije a bočni sistem fiksacije dodatno osiguarava zglob i štiti od valgus i varus stresa.
Indikacije: Period inicijalne rehbilitacije, naročito ako je reč o multiligamentarnoj povredi kolenog zgloba npr. Nesrećna trijada.
Delovanje: Trodimenzionalnim podešavanjem ortotskih zglobova izbegava se delovanje štetnih sila pritiska na zglob.
Fleksibilno tkanje dozvoljava neometan mišićni rad unutar ortoze. Kompresija tkanja i masažno delovanje umetka pospešuju resorpciju izliva i oteklina. Specijalno tkanje stimulacijom propriocepcije deluje pozitivno na senzomotoriku i mišićnu koordinaciju. Kontroliše kretanje patele i smanjuje bol u prednjem delu kolena.
Kineziterapija kao deo fiziklane terapije prestavlja jedan od najvažnijih aspekata medicinske rehabilitacije. Ciljevi kineziterapijskog pristupa nakon povreda meniskusa su: povećanje obima pokreta, jačanje mišićne snage, povećanje elastičnosti mišića i drugih mekih struktura, povećane brzine izvođenja pokreta, poboljšanje izdržljivosti mišića, poboljšanje koordinacije pokreta i neuromuskularne kontrole kao i uvežbavanje složenih kretnji i radnji koje se sreću u različitim sportskim disciplinama. Kineziterapisjki pristup se u mnogome razlikuje i zavisi od toga da li je reč o neoperativnom zbrinjavanju povrede ili o operativnom zahvatu. Poznato je da akutna povreda meniskusa može izazvati i blokadu kolena koja podrazumeva blokadu ekstenzije sa izvesnim obimom fleksije, dok je pasivan pokret u pravcu ekstenzije praćen bolom. Ukoliko je reč o akutnoj povredi meniskusa koja je često praćena otokom pacijenti nisu sposobni da hodaju samostalno i da nose sopstvenu težinu. Često pacijenti sami „otključaju“ koleno manervom ili se to desi spontano a pasivni manipulativni zahvat je metod izbora u neoperativnom lečenju kako bi deblokirali koleno. Izvodi se na sledeći način. Pacijent se nalazi u supiniranom položaju, terapeut pasivno pomera koleno i kuk u pravcu fleksije, sa istovremenom spoljašnjim i unutrašnjim rotacijim tibije. Kada je koleno u punoj fleksiji sa potkolenicom koja je u spoljašnjoj rotaciji primenjuje se valgus stres na koleno, potkolenica se zadržava u ovom položaju a koleno se ekstednira. Sa ovim manevrom koleno se otključava i može se čuti zvuk „klik“ li „pop“ što je siguran znak da se meniskus vratio na mesto. Sledeći korak je redukcija bola, otoka i spazma mišića a zatim sledi kineziterapijski pristup koji bi trebalo primeniti kroz vežbe zatvorenog kinetičkog lanca (ZKL) i otvorenog kinetičkog lanca (OKL) da bismo prevashodno vratili mišićnu snagu i izdržljivost kako izolovanih mišića tako i grupe mišića i pripremili sportistu za fazu funkcionalnog oporavka. Postoperativni kineziterapijski tretman se otpočinje istovremeno sa aplikacijom imobilizacione ortoze koja osigurava položaj zgloba u totalnoj ekstenziji, u kombinaciji sa štakama se osigurava parcijalno nošenje težine (Weight bearing) od 25 % do 50 % telesne težine neposredno nakon operacije. Procenat telesne težine u hodu se progresivno ali pažljivo smanjuje kako se povećavaju postoperativni dani ali istovremeno zavisi i od hirurške tehnike koja je primenjana kao i od stanja kvadricepsa. Vreme koje je neophodno da bi samostalan hod bio moguć je obično od 4 – 6 nedelja nakon lezije perifernog vaskularnog dela meniskusa ili 6 – 8 nedelja nakon povrede centralnog dela meniskusa ili transplantacije meniskusa. Vežbe hoda i aktivne vežbe mišićne pumpe se otpočinju prvog postoperativnog dana radi sprečavanja komplikacija inaktiviteta u pogledu tromboze dubokih vena. Edukacija pacijenata se uspostavlja na programu vežbi koji oni rade nakon otpusta iz bolnice a koji imaju za cilj jačanje muskulature sve do samostalnog hoda. Tokom prve 4 posoperativne nedelje ciljevi kineziterapije se ogledaju kroz ponovno uspostavljenje punog obima pokreta, prevenciji patelarnih ograničenja, ponovnom uspostavljanju motorne kontrole kolena, poboljšanju snage i elastičnosti muskulature skočnog zgloba i kuka, vratiti posturalnu stabilnost i održati kardio-pulmonalnu izdržljivost. Za četiri nedelje sportista mora postići punu aktivnu ekstenziju u zglobu kolena, dok su preporuke za maksimalnu fleksiju u toku prve dve postoperativne nedelje 60 – 90 stepeni. Do kraja četvrte nedelje mora se postići obim fleksije od 120 stepeni.
Kada je reč o vežbama za povećanje obima pokreta moramo uvek imati na umu biomehaniku patelofemoralnog i tibiofemoralnog zgloba koji igraju bitnu ulogu tokom faze njihanja ali i u toku faze oslonca posebno ako imamo na umu da hod počinje udarom pete od pod a završava se udarom iste pete od pod pri čemu je koleno stabilizovano u punoj ekstenziji kontrakcijom kvadricepsa. Iz ovoga se može zaključiti da je koleno od velike važnosti prilikom hoda te da će i najmanja redukcija pokreta u zglobu dovesti do otežanog kretanja u aktivnostima dnevnog života a kamoli u zahtevnim sportskim disciplinama. Sinergističko delovanje vežbi za povećanje obima pokreta i vežbi snage je krucijalno u uspostavljanju normalne šeme hoda.
Vežbe za povećanje fleksibilnosti i obima pokreta se otpočinju nakon prvog postoperativnog dana. Postoje tri oblika vežbi za povećanje obima pokreta i to aktivne (AROM), pasivne (PROM) i samo asistirane (SROM) vežbe za povećanje obima pokreta. Područje meniskusa nakon operacije je u fazi inflamacije tako da su pasivne vežbe za povećanje obima pokreta od velikog značaja zato što bi aktivne vežbe umnogome usporile proces zaceljenja te se pasivne vežbe mogu koristiti u prvih 2 – 6 dana nakon operacije. Ukoliko je ordinirajući lekar uvideo da nema značajnih kontraidikacija može se započeti sa aktivnim vežbama za obim pokreta. Fiziloški efekti ovih vežbi su: smanjenje negativnog dejstva imobilizacije i zadržavanje kontraktilnosti mišića, obezbeđivanje senzorne povratne sprege, poboljšanje koordinacije i motorne sposobnosti i ponovno jačanje i uspostavljanje snage izuzetno slabih mišića nakon imobilizacije. Uvek treba imati na umu silu gravitacije kada se prelazi sa pasivnih na aktivne vežbe za povećanje obima pokreta, jer upravo ona može ograničavati izvođenje vežbi kod pacijenata sa izrazito slabom musulaturom nakon imobilizacije. Pored navedenih tehnika za povećanje obima pokreta u upotrebi su i samo asistirane vežbe za povećanje obima pokreta (SROM), ova tehnika je u upotrebi nakon operativnog zahvata kada su aktivne vežbe kontraindikovane a u cilju zaštite tkiva koje se regeneriše. Obično se ove vežbe izvode iz supiniranog položaja mada postoje i alternativni početni položaji koji se mogu primeniti a nekada su i neophodni. Zbog efikasnosti savetuje se da se urade prvo vežbe iz supiniranog položaja pa tek onda da se pređe na alternativne položaje. U narednim primerima opisaću najčešće korišćene vežbe za povećanje obima pokreta iz kategorije pasivnih, samo asistiranih i pasivnih.
Pasivne vežbe za povećanje obima pokreta ekstenzije kolena i povećanje fleksibilnosti mišića zadnje lože kao i periartikularnog tkiva sa zadnje strane kolena su nam od velike važnosti zato što što smanjenje fleksibilnosti ovih struktura može bitno smanjiti punu ekstenziju u zglobu kolena.
PROM za mišiće zadnje lože sa opruženim kolenom
PROM za mišiće zadnje lože sa kolenom u fleksiji
PROM mišića zadnje lože koje su prikazane na slikama iznad se mogu raditi i iz početnog položaja na boku ali i iz proniranog položaja. Prilikom izvođenja je vrlo bitno da terapeut fiksira koleno sa patelarne i medijalne strane kako ne bi došlo do iznenadne fleksije koja može da bude neprijatna. Mora se imati na umu da je koleno u fleksionoj kontrakturi neposredno nakon imobilizacije tako da se savetuje dodatni oprez prilikom izvođenja ovih vežbi.
Pre izvođenja pasivnih vežbi za povećanje obima pokreta fleksije kolena i fleksibilnosti kvadricepsa (slika 12 i slika 13) moramo biti sigurni da je mobilnost patele na fiziološkom novou pokreta jer mobilnost patele može umnogome da ograniči fleksiju u kolenu.
Slika 12 – PROM za m.quad fem.
Slika 13 – PROM za m.quad. fem. Iz pol. na boku
Esencijalne samo asistirare vežbe (SROM) za povećanje obima pokreta u postoperativnom tretmanu su gravitaciono – asistirana fleksija kolena u supiniranom položaju (slika 14), i asistirana do aktivna fleksija kolena na stepeniku za istezanje m. quadriceps femorisa (slika 15).
Slika 14
Slika 15
Aktivne vežbe za povećanje obima pokreta (AROM) se primenjuju kod pacjenata u preoperativnom i postoperativnom periodu i to uvek kada je pacijent u mogućnosti da aktivno kontrahuje muslulaturu i da pomera zahvaćeni segment bez asistencije. Ukoliko je muskulatura mišića nadkolenice toliko slaba da pacijent ne može da dosegne pun obim pokreta u kolenu savetuje se da pacijent uradi makslimalan pokret a zatim da se omogći asistencija terepeuta koji bi mu pomogao da završi pokret. Ovim se pacijentu može omogućiti da ponovo uspostavi kontrolu nad punim pokretom ali i psihološka podrška koja je od velike važnosti u postoperativnom tretmanu kod sportista. Ukoliko je koleno imobilisano u preoperativnom periodu a svakako u postoperativnom periodu savetuje se primena ovih vežbi na susednim segmentima koji nisu imobilisani a to su kuk i skočno zglob kako bi se oni spremili za sledeći izazov a to je hod sa štakama. U toku sprovođenja vežbi svaki pokret mora biti bezbolan i uvek se mora ići do granice bola. Imperativ je da terapeut prepozna vrednost i potencijal ovih vežbi kao i da ima strpljenja u akutnoj fazi rehabilitacije kako ne bi preterao u doziranju istih i na taj način isprovocirao bol, otok i inflamaciju. (21, 23) Primeri najčešće korišćenih AROM su prikazani na slici 16.
Slika 16 – AROM za ekstenziju i fleksiju kolenog zgloba
U programu za povećanje obima pokreta savetujemo pacijenta da izvodi pasivne vežbe za povećanje fleksije u zglobu kolena i aktivne kao i samo asistirane vežbe za povećanje ekstenzije u zglobu kolena od prvog postoperativnog dana. Aktivna fleksija kolena je ograničena kako bise izbeglo preterano naprezanje mišića zadnje lože, inicijalno ove vežbe se izvode iz sedećeg ili ležećeg položaja od 0 do 90 stepeni fleksije, sa progresijom do 120 stepeni do kraja treće ili četvrte nedelje. Na raju pete ili šeste nedelje vežbe za povećanje obim pokretljivosti progrediraju do 135 stepeni fleksije i izvode se 3 puta dnevno u sesijama koje traju po 15 minuta sve dok ne postignemo pun obim pokreta. Ukoliko imamo pacijenta sa kompleksnom lezijom na kojoj je izveden zahtevniji hirurški zahvat savetuje se da se u prve dve nedelje postoperativno limitrira obim od 0 – 90 stepeni fleksije pre početka progresije povećanja pokreta na 120, pa na 130 stepeni. Ukoliko pacijent ima ograničenu fleksiju ili ekstenziju može biti u potencijalnoj opasnosti od razvijanja flksione ili ekstenzione kontrakture koja će nam umnogome kasnije otežati program rehabilitacije. Da se komplikacije ne bi desile možemo pribeći jednostavnom manevru koji će olakšati pacijentu da dosegne poslednjih nekoliko stepeni ekstenzije i time onemogućiti razvoj komplikacije u postoperativnom periodu. Pacijentu se savetuje da postavi pete na peškir ili predmet oblika valjka, time pod silom gravitacije koleno pada u ekstenziju, ukoliko nije moguće dobiti punu ekstenziju savetuje se da se na čašicu postavi vreća sa peskom težine od 4,5 kg kako bi pritisak obezbedio terminalnu ekstenziju i istezanje zadnje strane kapsule (slika 17). Ovaj program se prepisuje 6 – 8 puta dnevno u trajanju od 10 minuta. Na sličan način možemo povećati obim fleksije, tako što ćemo obučiti pacijenta da iz sedećeg položaja suprotnom zdravom nogom proizvede dodatni pritisak na potkolenicu involvirane noge i tako ostvari napredak u obimu pokreta.
Slika 17
Program za povećanje obima pokreta se pripisuje zajedno sa vežbama za patelernu mobilizaciju jer je dokazano da patelofemoralni zglob i obim pokreta u istom bitno utiče na pokrete tibiofemoralnog zgloba. Ovaj program za povećanje obima pokreta se pokazao vrlo delotvornim i efikasnim. Naime nijedan pacijent kome je prepisan ovaj program nakon reparacije ili transplantacije meniskusa nije morao da se podvrgne dodatnoj artroskopskoj dijagnostici i korekciji reparisanih meniskusa. U studiji u kojoj su uključeni 193 pacijenta sa reparacijom meniskusa samo 2 pacijenta su morali da se podvrgnu programu periferne mobilizacije zgloba zbog ograničene fleksije, dok od 38 pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji meniskusa samo 4 pacijenta je moralo da prođe dodatni rehablitacioni postupak radi poboljšanja obima pokreta operasnog kolena. Bitno je napomenuti da je dodatni otežavajući faktor kod ovih 6 pacijenata bila i multiligamentarna lezija ACL i PCL koja je takođe bila podvrgnuta hirurškom zahvatu. Uzimajući u obzir ovu studiju terapeut bi uvek morao da razmotri potencijalne probleme multiligamentarnih lezija i kombinovanih lezija meniskusa i prednjih ukrštenih ligamenata kolena na restoraciju obima pokreta. Sa druge strane nije zapažena značajnija razlika na obim pokreta između transplantacije i reparacije medijalnog ili lateralnog meniskusa. Fleksibilnost kod pacijenata u postoperativnom periodu, kada je aktivni pokret kontraindikovan ili suviše bolan, postiže se korišćenjem mašine za kontinuirano pasivno istezanje (engl. Continuous passive machine, CPM). Reč je o mehaničkoj napravi koja pomera zglob kontinuirano i polako kroz bezbedan obim pokreta. CPM je efikasan u lečenju negativnih efekata imobilizacije, a naročito u stanjima kao što je postoperativna fleksiona kontraktura kolena. Brojna istraživanja i klniničke studije su potvrdila brojne efekte ove terapije koji se ogledaju kroz: prevenciju razvoja adhezija i kontraktura, smanjije ukočenost zglobova, pospešuje ishranu zglobne hrskavice, ima stimulativne efekte zarastanja tetiva i ligamenata, utiče na smanjenje postoperativnog bola kao i u bržem uspostavljanju punog obima pokreta.
Mašine za CPM (slika 18) su konstuisane gotovo za svaki zglob zahvaljujući istraživanju dr Roberta Slatera koji je dokazao delotvornost CPM na povređenim ili obolelim zglobovima kod životinja. Sa razvojem ovih mašina počele su i brojne studije sa ciljem da ustanove parametre aplikacije, ali do danas nije naprvljen jasan konsenzus iz razloga što se ova tehnika koristi u brojnim stanjima, obolenjima i povredama a studije se u mnogome razlikuju.
Slika 18 - CM – 100 Contionous Motion Device
Nedavne studije su poredile kratkoročne i dugoročne benefite ove terapije nakon operativnog zahvata na kolenu. Neke studije nisu pokazae značajnu razliku između pacijenata koji su u terapiji imali CPM i pacijenata gde je ordinirana PROM. Sa druge strane brojne studije su potvrdile da je kod pacijenta kojima je ordiniran CPM su pun obim pokreta kolenog zgloba dobili mnogo a i broj dana u bolnici nakon operacije je smanjen. Prednost ove terpije je u tome što se aparat može aplikovati neposredno nakon operacije ili či medicinski uslovi to dozvole. Sa početkom terapije obim pokreta je determinisan u opsegu kratkog luka od 20 – 30 stepeni i progresivno se povećava za po 10 – 15 stepeni dnevno. Obim pokreta zavisi i od subjektivnog osećaja pacijenta koji se ogleda u tome koliko može da toleriše a da nema neprijatnih senzacija u vidu bola. . Studija grupe autora je pokazala da je ubrzana fleksija kolenog zgloba neposredno nakon operacije bitno uticala na povećanje obima pokreta i ranijeg otpusta iz bolnice nakon operacije. Vreme koje će pacijent provesti na CPM aparatu je strogo ondividualno a sa druge strane postoje različiti protokoli. Dijapazon vremena koji se koristi je od kontinuiranog od 24h do intermitentnog od 1h 3 puta dnevno. Iskustvo u kome se koristi CPM aparat u toku 24 h je pokazalo da pacijenti koji su imali 24 h CPM su ostaljali kraće u bolnici, ređe postoperativne komplikacije, kao i veći aktivni obim pokreta po otpustu. Studija u kojoj su poredili dve grupe pacijenata gde je jedna provodila 3 – 5 sati na aparatu dok je druga grupa provodila 10 – 12 sati i treća grupa 4 – 8 sati pokazala je da je najveći efekat u trećoj grupi te da su pokazali najbolje rezultate u aktivnom obimu pokreta. Fizikalna terapija je ordinirana kada pacijent nije na CPM aparatu a pored toga prepisane su i aktivno potpomognute vežbe za povećanje obima pokreta u cilju razvijanja motorne kontrele i reedukacije pokreta. Terapijska dužina na CPM aparatu je jedna nedelja ali se može prekinutui i ranije i to onog trenutka kada pacijent pokaže zadovoljavajući obim pokreta za tu fazu rehabilitacije. Pošto je uglavnom reč o portabl aparatima koji se lako podešavaju moguća je upotreba kako u ambulantnim tako i u kućnim uslovima.
Pred navedenih vežbi i kontinuiranog pasivnog istezanja postoje još tri tehnike koje su dizajnirane da poboljšaju mobilnost mišića i periartikularnog tkiva i time posledično povećaju obim pokreta. Istezanje, periferna mobilizacija zglobova i proprioceptivna neuromišićna facilitacija (PNF) su tehnike koje efikasno dovode do povećanja bima pokreta nakon operativnog zahvata na kolenom zglobu. Apsolutna indikacija za primenu ovih tehnika proizlazi iz imobilizacije zgloba nakon operacije, gde se gubi ekstenziblitet mekog tkiva, dolazi do brojnih adhezija, fleksione kontrakture i formiranja ožiljnog tkiva koji dovode do funkcionalnih ograničenja i disabiliteta. Kontraidikacije za primenu pasivnog istezanja su: akutna inflamacija i infekcija, hematom, bol i hiperbobilnost zgloba usled multiligamentarne lezije. Posebna pažnja koja se treba obratiti kod primene ovih tehnika je doziranje koje se ogleda kroz intenzitet, trajanje i učestalost. Primećeno je da postoji linearna korelacija između intenziteta i dužine trajanja istezanja kao i između intetziteta i učestalosti iztezanja tako da je dužina iztezanja od 30 – 60 sekundi primenjana jednom dnevno dala rezulate u ekstenzibilnosti mišića zadnje lože, a još značajniji reultati postignuti su primenom istezanja u trajanju od 30 sekundi dva puta dnevno. Neposredna primene termoterapijskih procedura pre i nakon vežbi istezanja daje dobre rezultate. Primena parafina i ostalih termoterapijskih procedura pre dovešće do poboljšanja kontraktilnosti mišići i povećanja ekstenzibiliteta tetiva i periartikularnog tkiva što će dorpineti boljem izvođenju vežbi, sa druge strane smatra se da primena ovi agenasa doprinosi i smanjenju rizika od povrede tokom vežbi. Krioterapija se aplikuje nakon istezanja jer smanjuje bolnost istegnutih struktura koja je posledica mikrorauma koje nastaju u toku istezanja. Ukoliko se krioterapija aplikuje na maksimalnom obimu pokreta na mišiće nadoklenice dodatno će uticati na povećanje obima pokreta. Nakon istezanja treba odmah uraditi aktivne vežbe za povećanje obima pokreta i vežbe snage jer je upravo taj redosled pokazao najbolje terapisjke efekte. U narednim ilustracijama (slike 19, 20, 21 i 22) biće prikazani primeri pasivnog i samo asistiranog istezanja koji su najviše u upotrebi a u tabeli br. 1 preporuka redosleda procedura za ponovno uspostavljanje obima pokreta i funkcionalnu mobilnost kolena.
Slika 19 – Pasivno istezanje zadnje lože
Slika 20 – Pasivno istezanje m. quadricepsa
Slika 21 – Samoasistirano istezanje
Slika 22 – Samoasistirano iztezanje m. quadr.
|
Preporuka redosleda procedura za ponovno uspostavljanje fiziološkog obima pokreta i funkcionalnu mobilnost kolena |
| Zagrevanje tkiva termoterapijskim agensima |
| Opuštanje mišića – HR PNF, periferna mobilizacija zgloba |
| Pasivno istezanje |
| Pasivno istezanje periartikularnog tkiva |
| Aktivno korišćenje uspostavljenog ROM-a – PNF HR-AC, Aktivni ROM |
| Aktivno poboljšati nov ROM – Samoistezanje, Aktivni ROM, Funkcionalne aktivnosti |
Tabela 1
Vežbe za povećanje obima pokreta nisu sinonim za vežbe istezanja ili specijalne tehnike PNF-a koje se koriste za istezanje iako ih mnogi terapeuti dovode u korelaciju. Kod sportista postoji više tehnika kada je reč o aktivnom povećanju obima pokreta koja se koristi kako u preventivne svrhe tako i u terapijske svrhe nakon povreda ili operativnih zahvata. PNF se često naziva i facilitirajuće istezanje. Najčešće korišćena tehnika je prolongirano statičko istezanje gde se zadržava 30 – 60 sec u krajnjoj poziciji mogućeg obima pokreta pod nazivom Hold – Relax (HR) Jedna od PNF tehnika pod nazivom Hold – Relax with Aggonist contraction (HR – AC) koje je značajno bolja a koja je zasnovana na mehanizmu recipročne inhibicije je također u upotrebi. Smatra se da izometrijska kontrakcija i njeno održavanje u vremenskom intervalu od 5 – 10 sec koja se primenjuje u krajnjem obimu pokreta koji je moguć dok je mišić maksimalno istegnut može doprineti poboljšanju fleksibilnosti i obima pokreta preko goldžijevih telešaca što su brojne studije i potvrdile. Praktčari i brojni fitnes instruktori su potvrdili da su PNF tehnike umnoge prijatnije za sportiste negoli pasivno istezanje, dok su brojne studije potvrdile delotvornost PNF-a. Naime grupa autora je istraživala na koji način i u kojoj meri specijalna tehnika PNF istezanja HR – AC bolja od tradicionalnih vežbi istezanja. Kontrolni parametri su bili EMNG mišića zadnje i prednje lože nadkolenice koji su pokazali značajno veću aktivnost mišića prilikom korišćenja HR – AC tehnike u odnosu na tradicionalne vežbe istezanja.
Periferna mobilizacija zglobova je tehnika koja pripada redu manuelne terapije koja se prevashodno koristi za povećanje obima pokreta u raznim patološkim stanjima a nije retka njena primena i za modlaciju bolnih stanja. Remodeliranje biomehaničkih karakteristika zgloba kolena usled bola, otoka i inflamacije je uzrokovano povišenim tonusom mišića nadkolenice, kontrakturom i brojnim adhezijama na zglobnoj kapsuli i ligamentarnom aparatu zgloba koji posledično dovode do malog stepena subluksacije kako u tibiofemoralnom tako i u patelofemoralnom zglobu. Mobilizacija zglobova nalazi svoju primenu upravo u ovakvim stanjima kada je neophodno vratiti fiziološku poretljivost zgloba i minimizirati delovanje kompresivnih sila na hrskavicu zgloba kolena koja je česta nakon povrede meniskusa iz razloga što se povredom gubi jedna od osnovnih amortizacionih uloga meniskusa u zglobu. Da bi se ova tehnika efektivno koristila neohodno je da teraput poznaje artrokinematiku kolena, mišićnoskeletnu rehabilitaciju i da prepozna kada će ova tehnika biti od koristi za povećanje obima pokreta a kada će prednost dati nekoj drugoj tehnici. Apsolutna indikacija za primenu mobilizacije zgloba kolena je stanje nakon imobilizacije i moguće fleksione kontrakture a bitno je napomenuti da neretko dolazi do remodeliranje biomehanike zgloba koja je takođe rezultat imobilizacije nakon operacije meniskusa. Kontraindikacije su: hipermobilnost, otok i inflamacije. U sledećim primerima (slike 23, 24, 25, 26) osvrnuću se na najčešće korišćene tehnike mobilizacije zgloba kolena a to su „distraction and gliding techniques“.
Slika 23 – mobilizacija tibiofemoralnog zgloba
Slika 24 – mob. Tibiofemoralnog zgloba
Slika 25 – mobilizacija TF zgloba – zadnja fioka
Slika 26 – Mobilizacija patelofemoralnog zgloba
Vežbe snage i izdržljivosti se implementiraju u rehabilitacioni program povreda meniskusa onog trenutka kada treba stabilizovati zglob kolena. Kada je reč o stabilizaciji kolena uvek se mora imati na umu kompleksnost iste koja podrazumeva sinhrone ko-kontrakcije mišića nadkolenice, fiziološku pokretljivost patelofemoralnog zgloba i biomehaničkog ekstenzornog mehanizma. Kada se postigne stabilizacija i odgovarajuća patelarna mehanika može se preći na vežbe za izdržljivost mišića nadoklenice.
Svakako prve vežbe koje se uključuju neposredno nakon operativnog zahvata su izometrijske vežbe za m. quadriceps ili takozvane „Quad Sets“ vežbe. Svoju primenu nalaze u neposrednom postoperativnom kada su dinamičke vežbe kontrindikovane iz razloga što mogu da dovedu do bola i naruše integritet zgloba. Sa druge strane od izuzetne su koristi u sprečavanju atrofije m. quadricepsa zajedno sa elekstrostimulacijom. One razvijaju posturalnu stabilnost kolena, razvijaju statičku snagu i poboljšavaju neuromuskularnu kontrolu. Postoje tri forme izometrijskih vežbi koje su u upotrebi tokom različitih sukcesivnih faza u postoperativnoj rehabilitaciji. „Muscule-setting“ vežbe je jedina forma izometrijskih vežbi koja koristi minimalan otpor ali se može primeniti iz bez ikakvog otpora. One se korite da bi smanjile bol i spazam mišića i da bi pospešile relaksaciju i cirkulaciju u toku zarastanja. One ne dovode do poboljšanja snage mišića, ali učestvuju u održavanju mobilnosti mišićnih vlakana i prevenciji atrofije. Druga forma izometrijskih vežbi su stabilizacione vežbe – „Stabilization exercises“ koje se koriste da bi razvile submaksimalnu ali neprekidan nivo ko-kontrakcije koji će poboljšati statičku posturalnu stabilnost kolena. „Multiple angle“ tehnika se odnosi na set izometrijskih vežbi gde je osnovni prisup jačanje mišića iz različitih uglova trenutno dostupnog obima pokret, a kada s dinamičke vežbe još uvek kontraidikovane. Izvornu poziciju kolena bi trebalo menjati za po 20 stepeni u jednom pravcu trenutno dostupnog obima pokreta. Da bismo postigli rezultate u statičkoj snazi mišića kontrakciju bi trebalo zadržati od 6 – 10 sekundi zato što se umor rapidno razvija Znak da je preterano sa vežbama je razvoj mišićnoh grčeva koji umeju da budu vrlo neprijatni. (21, 23) Efikasnost električne stimulacije mišića kvadricepsa je dokazana, ali se nameće pitanje kakva je efikasnost izometriskih vežbi u odnosu na ES. Na to pitanje grupa autora iz SAD nam je dala odgovor kroz njihovu studiju u kojoj su ispitivali promenu mišićne snage kvadricepsa kroz izometrisjko jačanje u poređenju sa protokolom elektrostimulacije. Cilj ovog istraživanja je bio da se izmeri i da se uporedi obrtni momenat mišića u toku izokinetičke i izometrijske kontrakcije. Ispitanici su podeljeni u tri grupe: prva kontrolna grupa nije imala ni jedan oblik terapeutskih vežbi niti elektrostimulaciju, druga eksperimentalna grupa je imala izometrisjke vežbe 3 puta nedejno u trajanju od 5 nedelja, dok je treće kontrolna grupa imala ES protokol 3 puta nedeljno, u trajanju od 5 nedelja. Rezultati ispitivanja su pokazali da u prvoj kontrolnoj grupi nije došlo do napredka, dok je u eksperimentaloj i drugoj kontrolnoj grupi zabeležen porast obrtnog momenta sile kao i napredak u snazi mišića dok je razlika bila statistički značajna p<0,005 u korist eksperimentalne i druge kontrolne grupe. Zaključak istraživanja je da ne možemo sa sigurnošću tvrditi da li je u ranoj fazi rehablitacije bolje primenjivati izometrijske vežbe ili pak ES protokol, mada je stav jedninstven da se apsolutno mora poštovati parametar zamora mišića.
U narednim ilustracijama (slika 27) prikazaću izometrijske vežbe.
Noga je maskimalno ekstendirana u zglobu kolena, dok je stopalo oslonjeno na zid. Kontrakcija mišića traje 6 – 10 sec, pauza 15 -20 sec, a mišić mora da bude što napetiji. Vežba se izvodi do granice zamora više puta u toku dana, a može se sprovoditi stojeći ili sedeći.
Postaviti peškir ili jastuk između kolena ali tako da addukcija bude minimalna. Adduktovati nadkolenice i u ovom položaju zadržati do 10 sec, pauza 15 – 20 sec, raditi do granice zamora.
Pokreti OKL i ZKL sastavni su deo svakodnevnih životnih aktivnosti, sporta i rekreacije. Imajući u vidu da je ovakav stav široko prihvaćen nema opravdanja za davanje prednosti određenom tipu vežbi. Osnovna podela na vežbe ZKL i OKL je relativna, naime veliki broj aktivnosti ne mogu se jasno klasifikovati kao OKL ili ZKL. Hod, trčanje, penjanje uz stepenice i skakanje predstavljaju kombinaciju komponenti otvorenog i zatvorenog lanca. Dodatno gledano sa biomehaničkog aspekta, iako možda proporcionalno različito zastupljene u zavisnosti od tipa vežbe, sile smicanja koje su tipične za vežbe OKL i sile kompresije, tipične za vežbe ZKL deluju na zglob pri svim pokretima. Vežbe zatvorenog kinetičkog lanca (ZKL) sa istaknutim niskim intenzitetom gde se prepisuje mali opor naspram velikog broja ponavljanja su mnogo efikasnije u odnosu na vežbe otvorenog kinetičkog lanca (OKL). Iako se vežbe zatvorenog kinetičkog lanca (ZKL) esencijalne za zglob kolena, ne sme se zaboraviti da se funkcija kolena u toku aktivnosti dnevnog života odvija i kroz otvoreni i kroz zatvoreni kinetički lanac. U toku funkcionalnih aktivnosti mišići nadkolenice (m.quadriceps i mišići zadnje lože) se simultano kontrahuju obezbeđujući kolenu nesmetano funkcionisanje. Iz tog razloga moramo uzeti sve okolnosti u obzir i inkorporirati vežbe ZKL i OKL u rehabilitacioni program također je bitno menjati poziciju kuka tokom jačanja m. quadricepsa i hamstringsa kako bi uticali na dužinu napetosti između dveju mišićnih grupa. Tek nakon ispitivanja i razumevanja stanja kao i funkcionalne nesposobnosti u kome se nalazi povređeni sportista terapeut može da izabere i dizajnira individualni program za poboljšanje snage i izdržljivosti. Popriličan broj istraživanje je rađen koja su imala za cilj da istraže delovanje sila i fizioloških efekata na muskulaturu kolenog zgloba tokom sprovođenja vežbi ZKL i OKL a rezultati nedavne stiduje biće prikazani u tabeli br. 2.
|
Parametar |
Vežbe OKL |
Vežbe ZKL |
|
Jačanje m. rectus femoriss-a |
Više efikasno |
Manje efikasno |
|
Jačanje VMO |
Manje efiksano |
Više efikasno |
|
Jačanje drugih mišića |
Nema jačanja |
Efikasno za hamtringse |
|
ACL tenzione sile (TS) |
ACL pod TS< 25 stepeni fleksije |
|
|
PCL tenzione sile |
PCL pod TS od 25 – 90 stepeni fleksije |
PCL pod tenziom prilikom nošenja težine (1.5-2.0 * TT) |
|
Patelofemoralna kompresija |
Kompresija na 75 stepeni |
Kompresija se povećava sa fleksijom sa vrhom na 90 st |
|
Tibiofemoralna kompresija |
Više kompresije – koleno stabilnije ugao fleksije < 30 st. |
Više kompresije – koleno stabilnije ugao fleksije > 70 st |
Tabela br 2.
Program jačanja mišića nadkolenice započinje vežbama OKL. Izolaciona aktivacija mišića kolena se postiže vežbama otvorenog kinetičkog lanca a upravo one su nam bitne u raznim aktivnostima dnevnog života kao što su: spuštanje noge prilikom ustajanja iz kreveta kao i savijanje i opružanje noge prilikom oblčenja. Vežbe zatvorenog kinetičkog lanca su nam od krucijalne važnosti neposredno pre vežbi hoda jer se time u mnogome povećava šansa za nesmetano izvođenje vežbi hoda koje se u velikom broju slučajeva ne mogu sprovoditi odmah po operaciji jer ZKL kolena nije na potrebnom novou.
Vežbe OKL uključuju pokrete gde je stopalo slobodno tj. ne nosi nikav teret, a time ne izaziva simultane pokrete skočnog zgloba i kuka kao ni simultane kontrakcije muskulature pomenutih zglobava. Pokret ekstremiteta aktiviraće samo muskulaturu koja prelazi preko zgloba kolena. Na primer: vežbe za m. quadriceps (slika 28) i vežbe za hamstringse (slika 29) aktiviraće isključivo njih dok će muskulatura kuka i skočnog zgloba ostati intaktna. Vežbe OKL su tipično primenjivane iz početnih položaja koje ne zahtevaju nošenje težine i oslonce.
Slika 28 – Vežba OKL za m. quadriceps
Slika 29 – Vežba OKL za hamstringse
Postoji širok spektar vežbi OKL koje razvijaju kontrolu ekstenzije kolena i snagu kvadricepsa. Individualne varijacije u orjentaciji mišićnih vlakana, pripoji ekstenzorne grupe mišića kao i individualne karakteristike u broju i tipu vlakana Iia i IIb izazvaće dejsto različitih biomehaničkih sila na patelu. Vežbama OKL nije moguće precizno dobiti izolovanu kontrakciju određene glave m. quadricepsa zbog velikog broja motornih jedinica koje se preklapaju prilikom aktivacije. Prilikom primene vežbi OKL imoerativbi trebao da bude na vastus medialis obliquus-u (VMO) i vastus medialis-u (VM) a oni su nam bitni kako bi razvili odgovarajuću stabilizaciju patele. Postoji mnogo različitih vežbi za koje se predpostavlja da selektivno deluju na VMO prilikom izvođenja a primećeno je da ukoliko se izvode zajedno sa elektrostimulacijom i biofibekom daju najbolje rezultate. Jedna od vežbi koje izolovano mogu da aktiviraju VMO i VM je „straight-leg rise“ (slika 30) ili podizanje opružene noge. (
Pacijent se nalazi u supuniranom položaju, sa kolenom u ekstenziji. Da vi stabilizovali karlicu suprotna noga je flektirana u kuku i kolenu. Na ovaj način glavni agonista je rectus femoriss a ukoliko uradimo spoljašnju rotaciju u kuku ili izometrijsku aktivaciju adduktora VMO postaje glavni agonosta u pokretu.
Slika 30 – Sraight-leg rise
Prilikom izvođenja vežbe mora se obratiti pažnja na doziranje vežbe kao i na progresiju. U početku dajemo instrukcije pacijentu da izometrijki kontrahuje m. quadriceps, zatim da opruženu nogu flektira u kuku do 45 stepeni, dok je koleno i dalje u ekstenziji zadržati u ovom položaju do 10 sekundi. Kako pacijent napreduje potrebno je smanjivati stepen fleksije na 30, a zatim na 15 stepeni fleksije i postepeno dodavati opterećenje u vidu vrećica sa peskom.
Brojni autori zastupaju upravo ovakav način izvođenja ove vežbe jer je brojnim studijama je dokazano da se adaptacijom ove vežbe na način koji je opisan aktivira VMO i VM i na taj način dovodi do medijalne stabilizacije patele. Kontrolni parametar u ovim studijama su bili EMNG signali. U kvantitativnoj studiji u kojoj su dve grupe bile na programu jačanja m. quadricepsa primećeno je da je eksperimentalna grupa značajno više ojačala VMO koristeći adaptirane SLR vežbe za razliku od kontrolne grupe koja je koristila tradicionalnu tehniku „Quad sets“ vežbi. Danas nam je poznato da su sve glave četvoroglavog butnog mišića aktivne tokom ekstenzije, a brojni autori su primetili da pacijenti nakon operativnog zahvata na kolenu imaju problema sa terminalnom ekstenzijom, s toga su i ispitivali koja od vežbi bi bila najpogodnija za aktivaciju ektenzora. EMNG ispitivanje je potvrdilo da je to upravo vežba OKL koja se izvodi preko kratkog luka (slika 31) u obimu terminalne ekstenzije. Kombinacije izometrijskih kontrakcija, SLR i terminalne ekstenzije preko kratkog luka daće izuzetne rezultate iz razloga što ćemo izolovano aktivirati muskulaturu koja je najproblematičnija nakon operativnog zahvata.
Slika 31 – Short – arc terminal extension vežba
Da bi odgovorili na brojne funkcionalne zahteve koji se nameću u razičitim sportskim disciplinama kao i da bi što pre počeli sa nesmetanim izvođenjem vežbi hoda od velike je važnosti da se integralni deo osposobljavanja sprovodi kroz vežbe ZKL. Dok se m. quadriceps kontrahuje ekscentrično da bi dozvolio fleksiju kolena, ili pak dok se kontrahuje koncentrično da bi omogućio ekstenziju kolena uloga hamstringsa i soleusa je da stabilizuju podkolenicu od translacionih sila koje utiču na koleno u toku aktivnosti ZKL. Iz ovoga možemo jasno zaključiti da su aktivnosti ZKL veoma zahtevne po zglob kolena te da nam je neophodna sinhrona aktivacija svih mišića u toku pokreta. U rehabilitacionom programu nakon povreda meniskusa, a naročito u postoperativnom rehabilitacionom programu vežbe ZKL se inkorporiraju tek onda kada smo sigurni da je parcijalno nošenje težine moguće. Vežbama ZKL je moguće mnogo pre uključiti i dodatno oterećenje nego kod vežbi OKL jer ne postoje sile smicanja koje nepovoljno utiču na meniskus koji je bio podvrgnut operativnom zahvatu. Klinički vežbe ZKL omogućuju sportisti da razviju snagu, izdržljivost kao i stabilnost donjeg ekstremiteta te da kroz njih uvežba i sinhronu aktivaciju muskularure koja prelazi preko kolenog zgloba koja će mu biti od velike važnosti tokom rehabilitacione faze kada se uključuju sportski – specifične veze. Vežbe ZKL uključuju pokrete gde je stopalo fiksirano i stabilizovano o predmet koji se ne pomera što će usloviti i simultane kontrakcije mišića distalnog i proksimalnog segmenta odnosno aktivaciju muskulature kuka i skočnog zgloba. Primera radi kada pacijent izvodi bilateralnu vežbu „mini čučanj“ preko kratkog luka tokom fleksije i ekstenzije kolena dolazi do aktivacije segmenata preko predvidljivog obrazca zajedno sa kolenima. Vežbe ZKL su tipično primenjivane iz početnh položaja koje zahtevaju nošenje težine.
Slika 32
Slika 33
Vežba koja je prikazana na slici 32 predstavlja unilateralnu vežbu ZKL koja ima za cilj da aktvira ekstenzorni aparat kolena koroz mali luk pokreta, kao takvu primenjujemo je na početku programa vežbi ZKL. Vežbu na slici 33 upotrebljavamo zajedno sa prethodno navedenom vežbom i time vežbamo i jednu od aktivnosti dnenevnog života odnosno hod uz stepenice. Vežbu započinjemo sa steperom visine 7 cm a završavamo sa najvišom visinom koju pacijent individualno može da toleriše. Istovremeno pored faze penjanja u kojoj je izražena koncentrična komponenta i to prilikom penjanja uz stepenik možemo vežbari i ekscentričnu komponetu kvadricepsa prilikom silaženja niz stepenik. Da bi smo naglasili kontrakciju kvadricepsa i minimizirali kontrakciju plantarnih fleksora moramo savetovati pacijenta da peta bude poslednji segment stopala koji će napustiti steper i prvi koji će dotaći steper prilokom penjanja. Preko ove vežbe se započinje integralno jačanje ekstenzorne gupe mišića preko kratkog luka pokreta koji ide do 30 – 45 stepeni fleksije. Sa elastičnim ekspaderom možemo dozirati otpor tako što ćemo više zategnuti ili opsutiti u zavisnosti od individualne snage pacijenta. Pacijent se mora usredsrediti na trup koji mora držati u uspravnom neutralnom položaju i koncentrisati se na aktivaciju kvadricepsa tokom izvođenja vežbe. Progresija vežbe ide na taj način što se pacijent spušta u veći stepen fleksije i na taj način sve više aktivira ekstenzorni aparat prilikom vraćanja u početnu poziciju, također ova vežba čini predfazu vežbe
„Standing wall slides“(slika 34)
Kako kontrola kolenog zgloba napreduje tako se i stepen fleksije u ovoj vežbi povećava do maksimalnih 60 stepeni. Vežba je povoljna i za izvođenje izometrijske komponente jer se vrlo lako pacijent može zaustaviti na oređenom stepenu fleksije i odraditi i izometrijski deo. Modifikacija ove vežbe je upotreba lopte koja će se postaviti iza leđa pacijenta i na taj način narušiti ravnotežu i zahtevati više kontrole prilikom izvođenja. Neobjavljeni radovi svedoče da ako se stavi mala lopta između kolena dolazi do snažnije kontrakcije VMO prilikom izvođenja.
Aktivacija kvadricepsa tokom vežbi OKL i ZKL je ispitivana u okviru studije u toku 2003 godine na univerzitetu u Švedskoj. Metodom slučajnog izbora 10 zdravih, atletski sposobnih muškaraca i žena podeljeno je u dve grupe. Kontrolna grupa je vežbala kvadriceps isključivo kroz vežbe OKL, dok je eksperimentalna grupavežbeala kroz ZKL, kontrolni parametri su bili EMG ignali, koji su pratili sve četiri glave kvadricepsa. Primećena je znatno bolja aktivacija rectus femoriss-a u toku vežbanja kroz ZKL, kao i to da je on prvi aktiviran kroz ovakav način vežbanja, dok je VMO poslednji aktiviran. Rezultati ispitivanja su nam dali do znanja da je razlika statistički značajna p<0,005 u korist eksperimentalne grupe a zaključak ispitivača je bio da će se preko vežbi ZKL promovisati uravnoteženija početna aktivacije sve četiri glave kvadricepsa nego kod vežbi OKL. Ova saznanja nam mogu biti od velike koristi kada projektujemo program vežbi za stabilizaiju patele. (25)
„Manual resistance exercise“ je oblik aktivnih vežbi sa otporom koji dozira terapeut maneulno kroz dinamičku ili statičku mišićnu kontrakciju. Svoju primenu nalaze u povredama meniskusa i nakon operativnog zahvata na meniskusima kada je pun ROM moguć te se i opor aplikuje kroz pun obim pokreta u okiru dinamičke kontrakcije. Vežbe se sprovode prema biomehaničkom i anatomskom planu pokreta fleksije i ekstenzije kolena, sa dijagonalnim obrascima koji su asicirani PNF tehnikama i u kombinovanim obrascima pokreta koje simuliraju funkcionalne aktivnosti. U rehabilitacionom programu povreda meniskusa ova tehnika zauzima značajno mesto jer se ista može koristiti od trenutka kada uspostavimo pun ROM kao aktivno potpomognute ili aktivne vežbe kroz kontinuirani obrazac u kome je akcenat na razvoju mišićne snage i izdržljivosti, pa sve do faze kada počinjemo sa sportski specifičnim vežbama a tada ćemo ih koristiti kao predfazu i zagrevanje.
Postoje mnoge prednosti koje će opravdati korišćenje ove tehnike ali postoje i mane koje će osporiti korišćenje manuelnog otpora. Prednosti su svakako što se ova tehnika može koristiti u ranim fazama rehabilitacije kada je snaga mišića na 4/5 i to što terapeut može kontrolisati ekstremitet kroz ceo obim pokreta i time štiti tkivo koje se regeneriše od ponavaljajućih trauma koja će uticati na zaceljenje. Zbog direktne intereakcije terapeuta i pacijenta kao i svoje primene od rahih faza rehabilitacije pa sve do završnih faza daje mogućnost terapeutu da prati pacijenta svakodnevno i da procenjuje koliko napreduje. Negativne strane ove tehnike su što opor koji će se aplikovati zavisi isključivo od snage i tehnike terapeuta, progresija vežbi je isuviše subjektivna bez mogućnosti za objektivni otpor i merenje i brzina kojom se mogu sprovoditi je isuviše mala. (21, 23) U primerima koji slede na slikama br. 35 i 36 dati su primeri vežbi sa manuelnim otporom za m. quadriceps i hamstringse.
Slika 35
Slika 36
Izokinetički trening je moćno i efikasno terapijsko sredstvo u lečenju i rehabilitaciji skoro svih sportskih povreda. Aplikacija izokinetičkog treninga u sportskoj medicini je dala značajan doprinos u dijagnostici, prevenciji, lečenju i rehablitaciji sportskih povreda. Zasnovana na principu akomodirajućeg otpora, izokinetički aparati generišu silu koju zglobovi i mišići dobro podnose. Istovremeno izokinetički aparati predstavljaju najsavremenije i najobjektivnije aparate za merenje dnamičke snage snage svake grupe mišića kroz obim pokreta pojedinog zgloba. Prednost izokinetičkih aparata je u tome što primena otpora u toku vežbanja može izbeći delovanje štetnih sila na povređeni zglob a sa druge strane simultano dozvoljava maksimalnu dinamičku snagu mišića što će dovesti do eliminacije moguće nove ili ponovne povrede treniranog segmenta. Prednosti obakvog vida vežbanja su na prvom mestu njena rana upotreba u preoperativnom i postoperativnom tretmanu povreda meniskusa, gde je rizik od povrede i ponovne povrede sveden na minimum. Izokinetički trening nam omogućuje da se jačanje tetiva, mišića i stabilizaciju ligamenata utičemo i pre same operacije. Vrlo je bitno kroz određeni pripremni trening ojačati mišićne grupe nadkolenice izometrijskim ali i izotoničnim kontrakcijama. Pošto je otpor proporcionalan primenjenoj sili, i dozvoljava izolovanoj mišićnoj grupi da dosegne maksimalnu snagu kroz mogući obim pokreta predstavlja najefikasinji način vežbanja u ranoj fazi rehabilitacije. Napredovanje kompjuterskog softvera i njegova primena na izokinetičkim aparatima omućava dinamičku intereakciju korisnika i aparata preko displeja na kom se oslikava grafikon trenutnog segmenta vežbanja kao i pika na kom se sportista trenutno nalazi a koji bi trebao da postigne, što umnogome dodatno motiviše sportistu. Mane ovakvog načina vežbanja su svakako visoka cena aparata, kao i vreme koje je neophodno kako bi se osoblje izveštilo i koristilo punim kapacitetom ovaj aparat. Kada se kineziterapisjki program upotpuni sa izokinetičkom dijagnostikom i ako se ordinirajući lekar složi da je snaga mišića na ogovarajućem novou za taj segment rehabilitacije može se krenuti na vežbe za poboljšanje proprioceptivnih sposobnosti i postepeno se mogu uvoditi trenažni programi za razvoj snage i izdržljivosti. (12)
Program jačanja mišića počinje od prvog postoperativnog dana kada uključujemo izometrijske vežbe za kvadriceps, SLR i aktivno asistiranu ekstenziju kolenog zgloba od 90 – 30 stepeni. Ove vežbe se primenjuju 3 šuta dnevno. Kada pacijent dosegne zadovoljavajuću snagu donjih ekstremiteta prelazi se na kompleksinije i zahtevnije vežbe sa sinergističkim pokretima fleksije, ekstenzije, abdukcije i adukcije u zglobu kuka. Vežbe hodanja i nošenja težine se uključuju nakon treće, eventualno nakon četvrte nedelje, kao i vežbe za izolovano jačanje kvadricepsa preko ZKL kao što su mini čučnjevi dok kod pacijenata koji su imali transplantaciju meniskusa ove vežbu uključujemo od 7 – 8 nedelje postoperativno. U toku izvođenja svih vežbi moramo imati u vidu zamor pacijenta, jer će sportska populacija najčešće vežbati i preko granica svojih mogućnosti što može dovesti do ravoja mišićnoh grčeva, te u ovoj fazi treba razmotriti i mogućnost primene suplemenata magnezijuma kako bismo prevenirali iste.
Raspored vežbi prikazan je u tabeli broj 3.
|
Postoperativne nedelje- učestalost |
Izometr. Jačanje Quadric. |
SLR |
Ext. Kolena 90 – 30 st |
Podizanje na prste |
Mini Čučnjevi |
pregibi zadnje lože |
Abd/Add U zglobu kuka |
Leg Press 70 – 10 st |
|
1-2 post. Ned 3 puta na dan po 15 min |
1 serija. 10 pon. Na 1 sat |
Flex 3 serije, 10 ponavljanja |
3 serije 10 ponavaljanja |
|||||
|
3-4 post. Ned 2-3 puta na dan po 20 min |
Multiang 0-60 st 1 serija, 10 pon Na 1 sat |
Flex, ext, add 3 serije. 10 ponavljanja |
3 serije 10 ponavljanja |
3 serije 10 pon samo nakon reparacije |
||||
|
5-6 post ned 2 puta dnevno 20 min |
Multiang 30-60-90 2 serije, 10 pon na 1 sat |
Dodati opterećenje na skočni zglob 10% od težine 3 Ser 10 Pon |
3 serije 10 ponavaljanja aktivno |
3 serije 10 pon samo nakon reparacije |
Periferne lezije / preparacije 3 S 20 Pon |
3 S 20 pon |
Reparacija 3 serije 10 pon |
|
|
7-8 post. Ned 2 puta na da n po 20 min |
Flex,et, add, abd 3 serije 10 ponavljanja |
3 serije 10 ponavaljanja aktivno |
3 serije 20 pon. |
Periferne lezije / preparacije 3 S 20 Pon |
3 S 20 pon |
Reparacija 3 serije 10 pon |
||
|
9-12 post ned. 2 puta na dan po 20 min |
Gumeni ekspander 3 serije, 10 ponavljanja |
3 serije 10 ponavaljanja aktivno |
Gumeni ekspander 3 S 20 Pon od 0 – 40 st |
Nakon transplantac. 3 S 20 Pon |
3 S 20 pon |
Transplant 3 Serije 10 Pon |
||
|
13-26 post ned. 3 puta na dan po 20 min. |
Gumeni ekspander, 3 serije 30 ponavljanja |
sa otporom 3 serije 10 ponavljanja |
3 serije 20 pon |
Uključivanje otpora 3 S 20 Pon |
3 S 20 pon |
Reparacija 3 serije 10 pon |
||
|
27-52 post ned 1 put dnevno 20-30 min |
Gumeni ekspander 3 serije 30 ponavljanja brzo |
sa otporom 3 serije 10 ponavljanja |
3 serije 20 pon |
Uključivanje otpora 3 S 20 Pon |
3 S 20 pon |
Reparacija 3 serije 10 pon |
Tabela 3 – raspored vežbi jačanja nakon reparacije i transplantacije meniskusa
Opšte mere opreza se odnose na vežbe za povećanje obima pokreta i snage kao i vežbe hoda koje se postepeno uvode nakon operativnog zahvata na centalnom delu meniskusa i transplantacije meniskusa, dok nakon operativnog zahvata periferne vaskularne zone meniskusa se mogu ležernije ordinirati. (21)
Ako pacijent oseti neprijatne senzacije u vidu krepitacije meniskusa sa jasnim zvukom „klik“ ili „pop“ program vežbi se treba obustaviti i odmah prijaviti hirurgu.
Period rane rehabilitacije se odnosi na povećanje obima fleksije u kolenu naročito nakon operacije centralnog dela meniskusa, ukoliko se koristi stacionarni bicikl za očuvanje kardiopulmonalne izdržljivosti neophodno je podesiti sedište na najvišu moguću visinu i tako sprečiti preterani obim pokreta kuka i kolena i time sprečiti eventualno povređivanje i iritaciju. U toku vežbi hoda naročito kada se vežba iskorak potrebno je obratiti pažnju da se ne dozvoli fleksija u kolenu veća od 45 stepeni i to nakon četiri nedelje od operacije, a nakon 8 nedelja od operacije potrebno je održavati fleksiju od 60 – 70 stepeni. Ukoliko bi se primenila fleksija koja bi bila veća od 70 stepeni, automatski bi izazvala dejstvo translacionih sila na operisani maniskus koji bi povećali rizik od mikroruptura operisang meniskusa. U aktivnostima dnevnog života potrebno je ograničiti obim pokreta od 0 – 60 stepeni fleksije, kao i izbegavati upotrebu legg-press vežbi u prvih 8 nedelja od operacije. (21, 23)
Period povratka sportskim aktivnostima se savetuje tek onda kada sportista dosegne potpun obim pokreta, potpun oporavak mišićne snage i mase, potpun oporavak balansa i propiocepcije kao i psihička spremnost. Savetuje se da se ne primenjuju vežbe dubokog čučnja , iskoraka ili pivotiranja minimum 4 – 6 meseci, iz razloga što je veća fleksija u kolenu to je veće dejstvo patelofemoralnih sila (PF) i tibiofemoralnih sila (TF) na operisani meniskus. Džogiranje i trčanje se preporučuju tek nakon 5 – 6 meseci nakon operacije.
Mnogi autori su potvrdili postojanje mehanoreceptora i slobodnih nervnih završetaka u nekoliko anatomskh struktura kolena kao što su prednji ukršteni ligamenti i meniskusi. 1984 godine Schultz je opisao receptore nalik Goldžijevim telašcima u prednjim ukrštenim ligamentima i pretpostavio da imaju ulogu u propriceptivnom refleksnom luku koji štiti zglob od ekstremnih sila. Prisustvo mehanoreceptra i slobodnih nervih završetaka u tkivu meniskusa i vezivnom tkivu meniskusa je publikovano od nekoliko autora. Klinička studija o uticaju povrede medijalnog meniskusa na propriocepciju kolenog zgloba je publikovana 1996. RPP test je pokazao lošiju propriocepciju kod pacijenata nakon sanirane povrede menidijalnog meniskusa nego u kontrolnoj grupi, a također je primećeno da je propriocepcija značajno bila bolja nakon parcijalne meniscetomije. Do danas je ostalo nepoznato na koji način je meniscetomija uticala na propriocepciju, moguće je da je to rezultat redukcije bola, što je pretpostavka gupe autora koja je i radila studiju. Neurofiziološka ispitivanja su pokazala da se u toku artroskopske meniscetomije dok se sonda artroskopa nalazi unutar zgloba i u kontaktu sa meniskusom javljaju evocirani potencijali na m. vastus medialis-u i m. biceps femoriss-u koji su zabeleženi EMG signalima. Zahvaljujući ovim stidujama današnja preporuka je da se kao dominantna tehnika koristi parcijalna meniscetomija kako bi se ostavila što veća površina meniskusa koja će kasjnije uticati na bolje proprioceptivne i biomehaničke karakteristike zgloba kolena. Postoje i kontradiktorni rezultati od koristi bandažiranja i upotrebe ortoza i njihivog uticaja na prprioceptivnu funkciju. Neke studije tvrde da orotze i bandažiranje utiče na poboljšanu propriocepciju, dok druge tvrde da šteti mada još uvek nema jasnog konsenzusa. Mišićni umor umnogome utiče na pogoršanje proprioceptivne sposobnosti. Trening program koji uključuje vežbe ZKL i progresivne vežbe stabilnosti kao i stalno povećanje broja ponvljanja je znatno bolji od tradicioanlnog programa vežbi OKL i daje mnogo bolje rezultate. Kako bi nesmetano mogli da otpočnemo sa sportski specifičnim vežbama rehablitacioni program nakon povrede meniskusa i operativnog zahvata na istim bi imperativno trebao da ima fazu proprioceptivne rehabilitacije kao i da ima istu važnost kao vežbe za povećanje obima pokreta i snage jer je propriocepcija značajna u dinamičkoj stabilnosti kolena kao i u prevenciji ponovnih povreda kod sportista.
Proprioceptivni trening ima značajnu ulogu u prevenciji povreda, što su nam i potvrdile brojne studije koje su kvatifikovale kroz brojne anatomske i biomehaničke karakteristike mehanorecetora merene u laboratorijskim uslovima i u situacionim okolnostima na terenu. Jedna od takvih studija iz 2008. Godine pod nazivom „efekti proprioceptivnog treninga na koleni zglob ženskog rukometnog tima“ je potvrdila navedene činjenice. Naime dva profesionalna rukometna kluba su praćena u sezoni 2005-2006. Jedan rukometni klub (eksperimentalna grupa) je imao proprioceptivni trening dok drugi klub (kontrolna grupa) nije ima proprioceptivni trening. Treneri su evedentirali sve povrede kao i izloženost igrača u toku utakmica i treninga. Kao kontrolni parametar je uzeto merenje goniometrom i to oba kolena, gde je meren ugao u tri intervala. Procene su izvršene pre i posle sezone od strane istog ispitivača. Utvrđeno je da je proprioceptivna senzorna funkcija u ekperimentalnoj grupi ima statistički značajnu razliku p<0,005 od kontrolne grupe. (26) Druga studija koja je obuhvatila 600 profesionalnih i poluprofesionalnih fudbalera gde evaluirani su mogući preventivni uticaji proprioceptivnog treninga na povrede ligamentarnog aparata kolena. Kontrolna grupa od 300 ispitanika je tradicionalno trenirala dok je eksperimentalna grupa pored tradicionalnog treninga iamala i proprioceptivni trening u trajanju od 20 minuta dnevno. U toku tri sezone zabeležene su lezije meniskusa kod 10 fudbalera u ekspermentalnoj grupi i čak 70 lezija kod ispitanika u kontrolnoj grupi, gde smo dobili statistički značajnu razliku p<0,001 u korist eksperimentale gupe. Oprema kao i sportski specifični pokreti su takođe značajni prilikom izvođenja ovakvog tipa treninga. Primera radi skočni zglob skijašia je fiksiran preko skijaških čizmi, tako da se koleno u proprioceptivnom treningu mora trenirati pod istim okolnostima, dok kod košarkaška moramo obrati pažnju na bilateralnu propriocepciju u toku učestalih skokova. Proprioceptivni trening se mora uzvoditi kroz pun i bezbedan obim pokreta jer je upravo ovo važno zato što se mehanoreceptori selektivno uključuju na različitim delovima pokreta. Trenažni program koji ima za cilj podizanje izdržljivosti zajedno sa proprioceptivnim treningom je mnogo važniji za sportistu od treninga koji će objediniti vežbe snage i propriocepcije u prevenciji povreda. Sport i specifične epidemiološke studije su neophodne da bi razumeli incidencu u patogenezu lezija, kao i da bi osmislili i dizajnirali program vežbi koji će značajno uticati na poboljšanje performansi i prevenciju povreda. Biomehaničke kliničke studije si bitne da bi se otkrila razlika između laboratorisjkih ispitivanja i situacione procene u toku treninga ili utakmice. Kvantitativna merenja mnogih parametara kao što su merenje snage na izokinetičkim dinamometrima, merenje obima pokreta, analiza pokreta, merenje evociranih potencijala i EMG i posturalnog balansa su od fundamentalnog značaja za razvoj inividualnih sportski specifičnih proprioceptivnih vežbi. Ovakav zahtevni program se samo može sprovesti u dobro opremljenim biomehaničkim laboratorijama sa iskusnim osobljem jer je značaj proprioceptivnog treninga u prevenciji, lečenju i rehabilitaciju povreda u sportu od velike važnosti. (12)
Proprioceptivni trening se započinje onog momenta kada se uspostavi kontrola bola i dostigne puna koncentrična snaga tj. kada su stvoreni uslovi za započinjanje programa ekscentrične mišićne aktivnosti. Drugi fator koji koji diktira uvođenje proproceptivnih vežbi u program rehabilitacije je nošenje težine, naime kada pacijent dosegne parcijalno nošenje težine ovaj program je indikovan ali uz upotrebu podazušnih štaka. U početku ovog rehabilitacionog programa pacijenti vežbaju prebacivanje težine sa strane na stranu kao i od naprad ka pozadi. Cilj ovih vežbi iz početka je vraćanje simetričnosti između operisane i zdrave noge u svim segmentima počeviši od kuka, preko kolena do skočnog zgloba. Postoji veliki broj sprava koje su nam od pomći u toku izvođenja ovog tipa vežbi kao što su: „Biomechanical Ankle Platform System“ (BAPS) koji se može koristi kroz bilateralnu ili unilateralnu stimulaciju propriocepcije, dok „Biodex Stabilometry System“ uključuje vizuelni biofidbek i raznolikost aktivnosti u vežbi balansa. Ukoliko pacijent ima pun oslonac u ovoj fazi može da se pokuša i sa identifikovanjem grešaka u praktičnom vežbanju i treningu. Vežbe se izvode u više ravni i progrediraju postepeno od bilateralnih ka unilateralnim a progresija se još ostvaruje uvođenjem otpora, isključivanjem čula vida i prelaskom sa stabilnih na nestabilne podloge. Sa druge strane uvek moramo imati na umu bezbednost pacijenta i potencijalni pad prilikom izvođenja ovih vežbi te je neophodno osigurati pacijenta gumenim kajiševima ili pak stojeći neposredno pored njega.
Slika 37
Napredna unilateralna vežba propiocepcije na nestabilnoj površini u kojoj se zahteva od pacijenta da se ne drži za bilo koji predmet dok balansira na neravnoj površini. Od veoma veliko značaja za sportsku populaciju iz razloga što stvara veliki broj, mišićnotetnivnih jedinica koje će biti manje podložna lezijama na buduća opterećenja. Takođe dovodi do angažovanja veikog broja motornoh jedinica i sinhronizacije njihovog paljenja.
U okviru programa specijalističkih strukovnih studija na predavanju koje je održao Prof Dr. Sergej Ostojić prvi put sam imao prilike da razgovaram sa eminentnim stručnjakom o ulozi fizioterapeuta u trenažnom programu. Poznavanje gotovo svih segmenata ljudskog tela od fiziologije, preko antropomotorike, kineziologije, anatomije i biomehanike fizioterapeutu apsolutno daje za pravo da bude prisutan i u ovoj fazi rehabilitacije, iz razloga što po mom mišljenju moderni fizioterapeuti moraju posedovati iskoristljiva znanja od rane rehablitacije do vrhunskog kondicionog treninga. Svoju edukaciju na ovom polju započeo sam 2010. Godine i edukujem se i dalje čitajući knjige i radove stranih i domaćih eminentnih stručnjaka iz ove oblasti, a naročito sam se posvetio trenažnom programu nakon povreda u sportu i povratku u takmičarski sport. Da bismo sporitsu vratili funkcionalnom treningu neophodno je uspostaviti pun bezbolan obim pokreta, doseći određeni stepen mišićne snage i uspostaviti dinamički i statički balans. Planiranje i programiranje trenažnog procesa nakon operacije ili konzervativnog lečenja povrede meniskusa zahteva poznavanje sportske aktivnosti, kao i svih faktora kondicionog trenažnog procesa. Pri doziranju trenažnih opterećenja u tom periodu, primena takvih aktivnosti koje ne dovode do pojave bola i simptoma sportske povrede je presudna. Pažljiva evaluacija kinematike kretnih radnji, koje ne treba da izazivaju kompenzatorne pokrete drugih segmenata tela, takođe je veoma značajna. Svi parametri treninga u tom periodu su značajni radi kreiranja programa koji će se sportista vratiti u takmičarski proces, bez obzira da li se radi profesionalnom ili amaterskom novou takmičenja. Intervalni program treninga, kao i modifikacija standardnih vežbi sa tegovima, predstavljaju dobar načina da se premosti jaz između klasične rehabilitacije i sportski specifičnog treninga. Od neizmerne važnosti za uspešnost rehabilitacionog programa je dobra komunikacija svih članova tima koja osigurava efikasnu primenu tih metoda. Jedna od prvih stvari koje moramo uzeti u obzir jesu velike individualne razlike između sportista, kao što su uzrast i trenutni nivo treniranosti kao i težina povrede moraju se uzeti u obzir. Ipak bez obzira na veliki broje remetećih činilaca, moguće je dati nekoliko generalnih smernica koje predviđaju prosečno vreme povratka u takmičarsku formu nakon povrede. U principu potrebno je 6 – 12 nedelja nakon artroskopskog zahvata na meniskusima da bi se sportista vratio u takmičarski proces sudeći po podacima za ubrzanu rehabilitaciju povreda meniskusa ako nema većih degenerativnih promena na zglobnim površinama femura i tibije. Sportisti koji su imali parcijalnu meniscetomiju obično otpočinju sa trenažnim programom nakon 2 – 6 nedelja nakon operacije.
Potreba za razvojem fizičkih sposobnosti kao što su mišićna snaga i izdržljivost radi poboljšanja sportskih rezultata danas u sportu predstavlja opšte prihvaćen koncept. Prilikom razvoja mišićne snage i izdržljivosti koje su svakako prve komponente kada je reč o trenažnom procesu moramo imati na umu utrđivanje prioriteta treninga i izbor vežbi za donje ekstremitete. Prioritet treninga u vebama snage nam direktno zavisi od sportske dicipline kojom se sportista bavi, te ćemo se voditi potrebama za razvoj maksimalne snage, izdržljivosti u snazi i razvoja
brzinske snage. Vežbe treninga snage mogu se podeliti u tri kategorije i to na primarne ili struktiralne višezglobne vežbe koje uključuju i opterećenje spostvenim telom, sekundarne ili dodatne vežbe višezglobne vežbe i tercijarne ili izolovane jednozglobne vežbe. Primarne vežbe koje predstavljaju ustvari funkcionalne pokrete koji po definiciji daju najblje rezultate, za razliku od druge i tereće grupe navedenih vežbi koje su manje efikasne i tehnički su jenostavnije. Vežbe iskoraka i dubokog čučnja (slika 38) su primeri primarnih vežbi dok su vežbe na trenažerima kao što je polučučanj na heck trenažeru ili nožni potisak (leg press) (slika 41), ne pripadaju istoj grupi i pored toga što angažuju sličnu mišićnu grupu i ostvaruju slično naprezanje. Pomenute vežbe na trenažerima predstavljaju alternativno rešenje pri korišćenju izuzetno intenzivnih radnih opterećenja ili kada trup sportiste ne može bezbedno da izdrži opterećenje oje je potrebno za trening nogu u izvođenju čučnja. Neophodno je napomenuti da u fazi kada ponovno uspostavljamo snagu i izdržljivost moramo kombinovati sve tri gupe vežbi i obrati pažnju na dinamički balans agonističke i antagonističke muskulature kako bi prevenirali ponovne povrede. Što je veće naprezanje u radu sa velikim teretima, veća je produkcija endogenih hormona, kao i aktivnosti broj tkivnih receptora, što dodatno stimuliše razvoj mišićne snage i mase. Umerena opterećenja sa velikim brojem ponavljanja razivjaju anaerobnu izdržljivost odnosno sposobnosti mišića da bez zamora radi u određenom vremenskom intervalu bez prisustva kiseonika, a fiziološki efekti se odražavaju na hormonalni status podizanjem nivoa somatotropina. Velika maksimalna opterećenja sa malim brojem ponavljana i kratkim maksimalnim naprezanem doode do hipertrofije mišićnih vlakana i maksimalno stimulišu produkciju testosterona. Postoji 18 vežbi snage donjih ekstremiteta koje su upotrebi prilikom jačanja mišića nogu, a ja ću se osvrnuti na 4 integralne vežbe koje su nam od najvećeg značaja za postizanje snage i povratak takmičarskom sportu. (28, 29)
Ova vežba se smatra glavnom vežbom kada je reč o ponovnom uspostavljanju snage mišića i hipertrofiji mišićnih vlakana iz razloga što je angožovana gotovo čitava muskulatura donjih ekstremiteta a pored navedenih mišića aktivni su i trbušni mišići i opružači kičmenig stuba.
Slika 38 – tehika izvođenja dubokog čučnja
Ovo je jedna od najboljih vežbi za izolovanje četoroglavog mišića buta. Povećanjem ugla naslona, zadnji deo karlice se u većoj meri rotira unapred. Ova vežba isteže pravi mišić buta, centralni dvozglobni segment četvoroglavog mišića buta, čime se intenzitet opterećenja povećava tokom opružanja potkolenica. Vežba se preporučuje na početku procesa jačanja da bi se razvio stepen snage koji je neophodan za preazak na viši nivo. (29)
Slika 39 – tehnika izvođenja opružanja potkolenice
Ova vežba angažuje grupu mišića zadnje lože buta, zatkoleni i dvoglavi mišić potkolenice. Teoretski, tokom pokreta pregibanja može se aktivirati poližilasti i poluopnasti mišić izvođenjem unutrašnje rotacije stopala ili aktivirati duga kratka glava dvoglavog mišića buta spoljašnjim
Slika 40 – tehnika izvođenja pregiba potkolenice. Rotiranjem stopala. (29)
Navedene vežbe na slikama 39 i 40 predstavljaju izolacione, jednozglobne vežbe koje predstavaljaju inegralni deo oporavka snage neposredno po otpočinjanju trenažnog programa za ponovno uspostavljanje snage i izdržljivosti.
Izvođenje ove vežbe ima krucijalni značaj za jačanje kompletne muskulature nogu. Ukoliko se postave stopala visoko na oslonac dolazi do aktivacije sedalnih mišića i zadnje lože buta, postavljanje stopala nisko na oloncu angažovaće četvoroglavi butni mišić, široko postavljena grupu privodilaca, a usko u centru platforme izolovano e jačati četvoroglavi mišić buta. Savetuje se oprez prilikom podizanja velikog tereta jer može doći do pokreta krsno – bedrenog zgloba koji može izazvati bolni spazam mišića.
Slika 41 – legg press – kosi potisak
Kada sprortista prođe kroz pripremnu fazu razvoja mišićne snage i izdržljivosti i počne da razmatra vežbe koje treba da uvrsti u trenažni program mora da ima na umu da je napredak operativna reč. Ovde prikazani trenažni pristup sastoji se u izvođenju vežbi kao dela celokupnog trenažnog programa koji uključuje pliometrijske vežbe, trening sa dodatnim opterećenjem i rad na brzini i to često u toku istog dana. Osnovna prednost ove metode je u tome što se, nakon izvođenja bilo kojeg od navdenih tipova vežbi, nervni sistem nalazi u stanju povećane razdražljivosti pa sportista može da ostvari maksimalan uticaj vežbi na organizam. To ne znači da sportista primenjuje veliki obim u sva tri tpa vežbi. Kada se povećava ili naglasi obim u jednom tipu vežbi, kao što je rad na brzini, obim u drugim pliometrijskim i treningu sa dodatnim opterećenjem treba da se smanji. Na taj način ne dolazi do pretreniranosti i sportista ne oseća prekomeran zamor. (28)
Često prisutno mišljenje u vezi treninga za razvoj eksplozivne snage je da sportisti najbolje razvijaju ekplozivnu snagu kada se usmere na višezglobne, balističke vežbe podizanja tegova kao što je duboki čučanj. Cilj vežbi je da sportista nauči da razvije silu maksimalnim naprezanjem u odnosu na maksimalno ili skoro maksimalno opterećenje. (28)
Kada sportista usvoji odgovarajuće motoričke obrasce ovih vežbi i uvrsti ih u trenažni program, sledeći korak je uvođenje pliometrijkog treninga, sa ciljem da se mišićni sistem sportiste podstakne na razvoj maksimalne sile u kratkom periodu. Da bi se poboljšale karakteristike brzinske snage, naglasak u pliometrijskim vežbama treba da bude na kvalitetu izvođenja pokreta, a ne na kvantitetu vežbi.
Na univerzitetu Roštok u Nemačkoj sprovedeno je istraživanje pod nazivom „Efekti pliometrijskog treninga na neuralna i mehanička svojstva ekstenzorne grupe mišića kolena“ u kojoj su istraživani neuromuskularne adaptacije ekstenzora kolena posle 8 nedelje pliometrijskog treninga. 23 ispitanika su nasumično podeljeni u eksperimentalnu i kontrolnu grupu, a kontrolni parametri su maksimalni obrtni momenat i stopa od momenta razvoja impulsa do momenta reagovanja koja je merena EMG signalima. Promene u koje su uočene nakon trenažnog procesa ogledale su se kroz bolji skok u visinu što sesvakako objašnjava bžom transmisijom nervnih impulsa do kvadricepsa. Hipertrofične promene nisu merene tako da se ne može tvrditi da je ova promena nastala iz vog razloga, već se pripisuju isključivo boljom sinhronom aktivacijom motornih jedinica kvadricepsa.
Način izvođenja – Sportista zauzma stojeći položaj sa nogama razmaknutim u širini raena telo se nalazi u vertikalnom položaju bez pregibanja u struku i izvodi ovu vežbu tako što kolena pri skoku privlači što bliže grudima i brzo ih hvata pre nego što izvrši doskok. Zatim se vraća u prvobitan položaj odmah ponavlja skok u predviđenom broju ponavaljnja. Skok bi trebalo da predstavlja kombinaciju eksplozivnog pokreta koji se izvodi sa tla i pokreta brzog privođenja kolena grudima. Time se omogućava razvoj mišića pregibača kuka koji je neophodan u fazi zadnjeg odupiranja prilikom sprinta.
Način izvođenja – postaviti tri do pet prepona ili preprekana rastojanju od oko 90 cm. Sportista zauzme stojeći položaj ospred prve oreoine sa nogama razmaknutim u širini ramena i pripremi se za skok. Skok se izvodi obema nogama preko prepona a pokret kreće iz kukova i kolena. Pri izvođenju ovog skoka, telo treba da bude pravo a kolena i stopala ne smeju da se razdvajaju. Doskok na tlo između prepona treba da traje što kraće, a kako prepreke postaju lakše treba uvesti prepone veće visine.
Način izvođenja – sportista zauzme stojeći položaj sa nogama razmaknutim u širini ramena i pripremi se za skok. Uz veliki zamah rukama u pravcu opružanja ramena, sportista se prethodno naglim kontrapokretom izodi skok uvis i izvrši doskok trudeći se da skoči što dalje. U ovoj vežbi seostvaruje puna kontrola doskoka ekscentričnom kontrakcijom mišića.
Način izvođenja – sportista zauzme položaj čučnja sa paralelno postavljenim natkolenicama i šakama postavljenim iza glave. Sportista skače unapred uz submaksimalno naprezanje tako što rvo opruži noge, zatim izvrši doskok sa kolenima savijenim pod uglom 30 – 40 stepeni i ekcentričnim pokretom se opet spušta u položaj čučnja, zatim odmah skače unapred i izvodi istu vežbu oređeni broj ponavljanja.
Na kraju sposobnost ispoljavanja eksplozivne snage u sportu često zavisi od toga koliko brzo sportista može da razvije maksimalnu silu u neruomišićnom sistemu. Eksplozivna snaga tj. sposobnost razvoja tog fizičkog kvaliteta predstavlja rezulatat relativno dugog razvojnog lanca. Pliometrijske vežbe prdstavljaju jedan od osnovnih vidova razvoja eksplozivne snage. Sportista može da primenjuje ove vežbe i u razvoju opšte i sšecifične tehnike kretanja. Pliometrijske vežbe ne treba izvoditi u velikom obimu tj, broju ponavljanja. Sportista treba da se usmeri na kvalitet pokreta i omogući neuromišićnom sistemuda se prilagodu na stimulus koji je dovoljnog intenziteta da izazove adaptaciju organizma.
Nakon povrede donjih ekstremiteta bez obzira o kom tipu lezije se radi i koji zglob je povređen ponovno uspostavljanje hitrine je jedan od preduslova za nesmetan povratak profesionalnom sportu. Postoji nekoliko načina za programiranje progresije opterećenja bilo koje vežba za razvoj hitrine. Neki od njih su povećanje broja kontakata sa tlom u zadatom inervalu, povećanje distance u bočnim kretanjima, povećanje složenosti obrasca pokreta, smanjenje vremena za izvođenje vežbe, korišćenje elastičnih guma za prepokrivanje brzine izvođenja ili uključivanje partnera za simuliranje takmičenja u vežbama. Dodatna progresija se može ostvariti i uvođenjem vizuelnog stimulusa. Iako se trening hitrine preporučuje samo u idealnim uslovima, sa kratkotrajnim eksplozivnim pokretima i dugim periodima odmora dok takmičenje iziskuje ispoljavanje hitrine u težim uslovima. Da bi postigli krajnji stepen takmičarskog kvaliteta, oni moraju da budu u stanju da mobilišu motorne jedinice za koordinaciju složenih eksplozivnih pokreta u stanju velikog zamora, a to se postiže smanjenjem perioda oporavka između vežbi, povećanjem broja vežbi i treningom pod neznatnim zamorom. Ove vežbe su dobro prihvaćene od sportista jer su originalne, dinamične i proizvode trenutne efekte dok sportisti jasno uviđaju direktan uticaj vežbi na takmičarsko postignuće. Ciljevi ovih vežbi su razvijanje brze akcije stopala, multiolantarnih pokreta i brzih promena pravaca.
Slika 46
Očigledno je da je visok novo aerobne sposobnosti izuzetno značajan u svim sportovima produženog trajanja. U svim aerobnim sportovima učesnici se pretežno oslanjaju ma aerobni energetski mehanizam. Aerobni metabolizam predstavlja osnovni energetski mehanizam kako u takmičenju tako i u treningu kada je često cilj izvesti veći broj ponavljanja aktivnosti relativno velikog opterećenja. Štaviše u nekim sportovima je uobičajeno da se tokom takmičenja ostvari nekoliko nastupa. Poboljšana sposobnost oporavka koja je u direktnoj vezi sa aerobnom sposobnosti ima veliku ulogu a rezultatu koji će sportista ostvariti u drugom ili u trećem nastupu na istom takmičenju.
Program kondicioniranja kardiovaskularnog sistema možemo započeti u ranoj fazi rehabilitacije već neko 2 – 4 nedelje postoperativno na ručnom ergometru, dok se početak kondicioniranja na stacionarnom biciklu može očekivati nako 7 – 8 nedelja nakon operacije. Aerobni sistem sportiste možemo trenirati kroz kontinuirano opterećenje ili kroz intervalne napore. Kontinuiranim opterećenjem se stavlja u prvi plan respiratorna izdržljivost, dok se inervalnim opterećenjem vežba srčani mišić. Najvažniji fiziološki parametar tokom trenažnog programa za razvoj aerobnog kapaciteta je srčana frekfenca (HR). Prema već utvrđenoj Karvonerovoj formuli za maksimalni puls koja glasi Hrmax = 220 – godine života određuje se maksimalni puls, a zatim se proizvodom maksimalnog pulsa i intenziteta fizičke aktivnosti izraženim u procentima dozira fizička aktivnost prema unapred utvrđenim parametrima. Opterećenja od 50% - 65% se naziva „fitnes“ zonom gde je cilj potrošnja masti, dok je opterećenje od 65% do 85% takozvana „kardio“ zona u kojoj se isključivo vežba srčani mišić. Istraživanje je potvrdilo da se ova dva tipa opterećenja razlikuju i po energetskim izvorima gde je u prvom slučaju dominantni izvor potrošnja masti lipolizom, dok je u drugom slučaju potrošnja ugljenih hidrata kroz oblike aerobne i anaerobne glikolize.
Neposredno pre operativnog zahvata aerobna kondicija se održava na ergometru za gornji deo tela, dok isti možemo koristiti sve dok sportista bezbedno ne pređe na stacionarni bicikl. Kada je reč o stacionarnom biciklu moramo imati u vidu visinu sedišta, i podesiti je na najvišu visinu i na taj način štedimo koleno od štetnih patelofemoralnih kompresivnih sila tokom treninga. Stacionrni bicikl predstavlja osnovni vid pnovnog uspostavljanja aerobne kondinicije a takođe nam daje mogućnost da delujemo na povećanje snage kvadricepsa i hamstringsa. Stacionarni bicikl se upotrebljava od 15 – 45 minuta svakodnevno. Pored navedenih sprava i nakon početnog vraćanja u aerobnu kondiciju postepeno se uvode hod u bazenu, plivanje, tredmil traka i trčanje u priodi isključivo po trim stazi. Hod u bazenu se primenjuje od 9 – 12 nedelje nakon operacije, a ukoliko pacijenti nemaju značajnih tegoba kradiovaskularna izdržljivost može da se trenira na steperu i kros mašinama koji imaju elipsoidnu putanju kretanja. Ukoliko pacijenti imaju simptome oštećenja tibijalne i femoralne hrskavice savetuje se da opterećenja na ovim spravama budu manja, a da se na steperu smanji ugao fleksije kako bi se smanjilo delovanje stresnih sila na globnu hrskavicu.
Opšte je prihvaćeno da se kardiovasularna izdržljivost trenira najmanje 3 puta nedeljno po 20 – 30 minuta na 65% - 85% od maksimalne srčane frekfence o kojoj je bilo reči. Trčanje se uključuje u 20 nedelji nakon operacije, ukoliko pacijent nema više od 30 % deficita izometrisjke snage merene na dinamometru pod uglom od 60 stepeni fleksije. Kombinacija trčanja i hodanja se primenjuje obično na početku kada izmđu hodanja koristimo kratke sporintove na distacama od 18, 37, 55 i 91 metar. Kada se dosegne maksimalna pravolinijska brzina u program se mogu uvoditi različiti drilovi za poboljšanje agilnosti o kojima je bilo reči. U tabeli br. 4 biće prikazane preporuke i tipovi aerobne aktivnosti u aerobnom kondicioniranju sportista nakon operativnog zahvata na meniskusima.
|
Postoperativno vreme / učestalost |
Ručni ergometar |
Stacionarni Bicikl |
Hod u Bazenu |
Plivanje |
Steper |
Ski simulator |
Trčanje |
|
3 – 4 nedelje 1 – 2 puta dnevno |
10 min |
||||||
|
5 – 6 nedelje 2 puta dnevno |
10 min |
||||||
|
7 – 8 nedelje 1 – 2 puta dnevno |
15 min |
15 min |
|||||
|
9 – 12 nedelje 1 puta dnevno |
15 min |
15 min |
15 min |
Samo kod reparacije 15 min |
Samo kod reparacije 15 min |
||
|
13 – 26 nedelje 3 puta nedeljno |
20 min |
20 min |
20 min |
Samo kod reparacije 20 min |
Samo kod reparacije 20 min |
Džogiranje 0.4 km, hod 0.2 km |
|
|
27 – 30 nedelje 3 puta nedeljno |
20 – 30 min |
20 – 30 min |
20 – 30 min |
20 – 30 min |
20 – 30 min |
Kompleksne reparacije tek nakon 30 nedelje |
|
|
12 meseci i dalje |
Transplantacija meniskusa, sa velikom opreznošću |
Lezije meniskusa mogu se lečiti neoperativno i operativno. Za donošenje odluke o adekvatnom načinu lečenja ove povrede neophodni su detaljna anamneza, klinički pregled i dopunske dijagnostičke metode. Takođe se mora voditi računa o starosnoj dobi pacijenta, nivou aktivnosti, trajanju simptoma, tipu rascepa meniskusa, kao i postojanju udruženih povreda. (2)
Neoperativno se leče manji rascepi (< 1 cm), pretežno spoljašnje trećine meniskusa, sa manje izraženim simptomima i koji imaju uslove da zarastu. Stabilno cepanje sa minimalnim raseljavanjem, degenerativnim cepanjem, ili delimičnim cepanjem meniskusa, mogu postati asimptomatski sa neoperativnim upravljanjem. Ovaj tip lečenja podrazumeva modifikaciju nivoa aktivnosti, krioterapiju i nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAIL). Programski ciljevi su da se minimizira izliv, normalizuje hod, normalizuje bezbolni obim pokreta, spreči atrofija mišića, održava propriocepcija i održi kardiovaskularna kondicija. Ukoliko konzervativno lečenje ne dozvoljava pacijentu da nastavi željene aktivnosti, zanimanje, ili neki sport, hirurški tretman se smatra indikovanim. Hirurško lečenje simptomatskih cepanja meniskusa se preporučuje jer nelečena cepanja mogu oštetiti zglobne hrskavice, rezultirajući artritis. (2)
Osnovni cilj u lečenju lezija meniskusa je da se obnovi i sačuva anatomski i funkcionalni integritet meniskusa. Ukoliko to nije moguće princip je da se sačuva maksimalni mogući deo meniskusa. Dve su glavne grupe hirurških postupaka: ekscizija i reparacija meniskusa. U novije vreme kao treća mogućnost lečenja meniskusa pojavila se transplantacija meniskusa.
Sledeće vrste operativnog lečenja dolaze u obzir kod lezija meniskusa:
1) Meniscektomija
2) Reparacija meniskusa
3) Transplantacija meniskusa
1) Ekscizione procedure rade se kod lezija meniskusa sa slabim potencijalom za zarastanje. Spadaju u najčešći metod operativnog lečenja lezija meniskusa. Metoda izbora je parcijalna meniscektomija, ali je ponekad potrebna i totalna. Artroskopska intervencija kao minimalno invazivna procedura sa niskim morbiditetom, boljom mogućnošću vizualizacije, bržim oporavkom i boljim ishodom u poređenju sa otvorenom operacijom meniskusa, sada je standard zbrinjavanja. Artroskopska parcijalna meniscektomija podrazumeva odstranjenje najmanje mogućeg dela oštećenog meniskusa, a u cilju smanjenja ili eliminisanja bola kod pacijenata. (2)
2) Reparacija meniskusa – U poređenju sa meniscektomijom, reparacija (šivenje) je tehnički zahtevniji postupak, koji zahteva poznavanje nekoliko različitih tehnika šivenja meniskusa, a pretpostavlja tehničke uslove dostupnosti operacijskih instrumenata. Nažalost, nije moguće zašiti svaku rupturu meniskusa. Indikacija za reparaciju su lezije meniskusa kod mlađih osobe sa lezijama meniskusa u vaskularnim zonama. Postoje dve osnovne tehnike reparacije meniskusa: otvorene i zatvorene, tj. artroskopske.
3) Transplantacija meniskusa ljudskim alograftom je relativno novi postupak, ali se vrši sve češće. Specifične indikacije i dugoročni rezultati još nisu jasno definisani. Transplantacija meniskusa zahteva dalja istraživanja koja treba da procene njenu efikasnost u obnavljanju normalne funkcije meniskusa i sprečavanje artroze. Poslednjih 15 god koliko traju eksperimentalna ispitivanja nije došlo do značajnog napretka u ovom delu hirurgije meniskusa. Radi se o tehnički veoma zahtevnoj proceduri.
Kada postoji povreda ili parcijlna rupura medijalnog ili lateralnog meniskusa a neoperativno lečenje nije dalo značajne rezultate neophodna je hirurška intervencija. Hirurške procedure su danas dizajnirane sa ciljem da očuvaju što veću površinu meniskusa kako bi obezbedili njihovu osnovnu ulogu u zglobu koja se ogleda u redukciji stresa na tibiofemoralne artikularne površine i time sačuvali zglob od posledičnih degenerativnih promena. Primarna hirurška rešenja su parcijalna meniscetomija i reparacija meniskusa koja su značajno bolje rešenje od totalne meniscetomije. Lokacija i priroda povreda utiče na izbor hirurške tehnike kao i starost sportiste i nivo fizičke aktivnosti koji je na visokom novou kod profesionalnih sportista. Ustanovljeno je da gubitak delića meniskusa kod sportista može značajno da ubrza degenerativne promene tibiofemoralne zglobne površine. Povrede spoljašnjeg dela meniskusa koji je vaskularan dobro zarastaju, za razliku od centralnog dela meniskusa gde je vaskularizacija značajno manja. Tradicionalno parcijalna meniscetomija je korišćena u lečenju kompleksinih povreda meniskusa sa fragmentacijom delova meniskusa koji su lokalizovani u centralnom delu meniskusa koji je kao što nam je poznato relativno avaskularan. Lezije koje su lokalizovane periferno u spoljašnjem delu meniskusa koji je vaskularan su pokazale značajno bolju spontanu reperaciju bez hirurške intrvencije. Ako je lezija meniskusa ekstenzivna i ako je zahvaćen veliki deo meniskusa totalna meniscetomija je jedini izbor u lečenju ovakve povrede. Sportisti obično pretrpe ovakvu povredu tako da je simptomatično da imaju rane degenerativne promene na tibiofemoralnom zglobu. Nakon totalne meniscetomije metoda izbora u hirurškom lečenju povrede meniskusa kod sportista je transplantacija meniskusa. . Faktori koji utuču progesiju postoperativne rehabilitacije su: lokalizacija i veličina povrede, tip povrede, fiksacija dela meniskusa, osovina zgloba kolena (varus ili valgus) kao i udružene povrede ligamenata kolena.
Rehabilitacija obuhvata sve postupke koje za cilji imaju obnavljanje maksimalne funkcije organa nakon povrede ili bolesti. U sportskoj medicini to uključuje procedure kojima se kod sportista obnavlja prethodni nivo aktivnosti u što kraćem vremenskom periodu. Rehabilitacija započinje odmah nakon povrede i nastavlja se tokom akutne i subakutne faze povrede ili operacije i doseže svoj vrhunac nakon poratka sportu. Kada je u pitanju sportista takođe se mora uključiti period treninga kojim se postiže maksimalni nivo fizičke spreme, uključujući pokretljivost, snagu, izdržljovst koji su neophpdni za postizanje vrhunskih rezultata kao i da bi se smanjio rizik od nastanka nove ili ponocne povrede. Rehabilitacija obuhvata primenu terapeutskih vežbi, fizikalnih agenasa, specifičnih trenažnih programa o kojima je bilo reči i koje sam sistematično obradio u prethodnom deku rada. Funkcionalno lečenje i osposobljavanje posle hirurškog lečenja povreda meniskusa kao i posle konzervativnog lečenja povreda meniskusa kapitalna je etapa. (5)
Osnovni ciljevi su:
Posebnu pažnju treba obratiti na stanje m. quadriceps femoriss-a gde je atrofija kvadricepsa naročito intenzivna kod povreda meniskusa koja je pre operacije dugo lečena imobilizacijom ili ako je više puta imobilisan zbog perzistirajućeg hidropsa, a u međuvremenu je koleno opterećivano. Veće atrofije pojavljuju se i posle kombinovanh povreda meniskusa sa povredama ligamenata kolena. Posledice takvih grešaka u lečenju mogu dovesti i do definitivnog napuštanja takmičarskog sporta.
Program rehabilitacije pacijenata nakon artroskopske meniscektomije mora biti individualno prilagođen ali postoji protokol koji okvirno prikazuje ciljeve i sadržaj rehabilitacije. Nakon opvrede meniskusa i artroskopske intervencije kao i uz odgovarajuće lečenje i rehabiitaciju sportista može da se brzo i bezbedno vrati sportskim aktivnostima. Povrede koje se dašavaju u avaskularnim zonama meniskusa se obično rešavaju artroskopskom meniscetomijom dok rehabilitacioni protokol ima za cilj da smanji otok, bol i izliv u neposrednom postoperativnom periodu, smanji inflamatorne procese kao i da očuva i vrati fiziološki obim pokreta, snagu i izdržljivost povređenog sportiste. Takođe treba razmotriti i prevenciju faktora koji će uticati da ne dođe do ponovne povrede meniskusa. Artroskopska meniscetomija predstavlja zlatni standard kada je reč o učestaim povredama meniskusa koje su rezistentne na konzervativno lečenje a takođe nam daje manje posthirurške komplikacije i značajno brži povratak sportskim aktivnostima. Nakon artroskopskog zahvata često se srećemo sa povišenom temperaturom u predelu kolena, otokom i izlivom, atrofijom mišića naročito kvadricepsa i smanjenim tonusom, stvaranjem adhezija i ožiljnog tkiva i prisustvom medijalnog ili lateralnog kompartmenta kolena. Rehabilitacioni protokol koji je često potcenjen od strane operatora čini vrlo važnu kariku u otklanjanju pomenutih tegoba i ponovnom vraćanju sportskim aktivnostima. (12, 21, 23) Studija koja je potvrdila uspešnost rehabiltacionog protokola nakon artroskopske meniscetomije je imala za cilj da ustanovi kakav je funkionalni odgovor tkiva nakon pomenitog zahvata. Naime 18 aktivnih sportista koji su pretrpeli izolovane povrede meniskusa, ali i kombinovane lezije medijalnog i lateralnog meniskusa, kao i kombinovane lezije meniskusa i prednje ukrštene veze u kombinaciji sa hondromalacijom a dijagnostikovane artroskopski podvrgnuto je rehabilitacionom protokolu. Rezultati rehabilitacionog programa su pokazali da su sportisti imali manji postoperativno otok i izliv, manje ožiljnog tkiva i manje adhezija, bolju mobilnost patelofemoralnog zgloba.
Ciljevi prve faze koja traje do desetog dana nakon zahvata su:
Rehabilitacioni program – prva faza od prvog do trećeg dana nakon zahvata obuhvata primenu:
Rehablitacioni program – prva faza od četvrtog do sedmog dana nakon zahvata obuhvata primenu:
Rehabilitacioni program – prva faza od sedmog do desetog dana obuhvata primenu:
Ciljevi druge faze su:
Rehabilitacioni program – druga faza od desetog do sedamnaestog dana obuhvata primenu:
Rehabilitacioni program – druga faza od sedamnaestog dana do četvrte nedelje obuhvata primenu:
Zadovoljavajući kriterijumi za progresiju ka trećoj fazi su: pun bebolan obim pokreta, minimalni otok i zadovoljavajuću izokinetičku snagu mišića nadkolenice.
Ciljevi treće faze su:
Rehabilitacioni program treća faza od 4 – 7 nedelje nakon zahvata obuhvata primenu:
Sa povećanjem razumevanja efekata artroskopske meniscetomije kod lečenja sportskih povreda meniskusa kao i razmatranjem dugoročnih efekata iste u odnosu na tehniku reparacije meniskusa može se zaključiti da ćemo prednost dati upravo reparaciji meniskusa. Povreda mladog sportiste je poseban izazov obzirom na visoke zahteve koje sport nalaže. Reparisani meniskus je samo deo uspešnog povratka sportskim aktivnostima a razumevanje protekcije i progresije je posebno naglašen tokom rehabilitacije u optimalnom vremenu u kojem se vraćaju performanse sportiste. Postoje različite varijacije u protokolima lečenja a koje su zavisne od tipa, lokalizacije i veličine lezije meniskusa. Kao što nam je ponato periferni vaskularni deo meniskusa mnogo brže zaceljuje nakon hirurške intervencije nego centralni i unutrašnji avaskularni delovi meniskusa tako da se rehabilitacioni protokol mora prilagoditi ovim zahtevima kao i kod multiligamentarnih lezija kolena. Rehabiltacioni program nakon reparacije i transplantacije meniskusa koji će biti prikazan u daljem tekstu je primenjen na 170 transplantiranih menikusa i u preko 500 reaparacija meniskusa je prošao statističku proveru gde je utvrena sigurnost i efikasnost u restoraciji pokreta, snage, izdržljivosti fleskibilnosti i propriocepiji. Program fizikalne terapije je prepisan u kombinaciji sa terapeutskim vežbama koje se izvode pod nadzorom terapeuta ali i u kućnim uslovima a temelje se na principima progresije od niskog do visokog opterećenja, od sporih ka brzim aktivnostima, od prostih ka složenim aktivnostima i od bilateralnih ka unilateralnim aktivnostima su temelj ovog procesa. Kritičan momenat za uspešnost rehabilitacionog protokola je i edukacija sportista u preoperativnom periodu sa tehnikama lečenja i rehabilitacije u postoperativnom periodu kao i od očekivanja od samog operativnog zahvata. (32)
Ciljevi prve faze koja traje jednu nedelju nakon operacije meniskusa su:
U prvoj fazi nakon operacije meniskusa se savetuje upotreba imobilizacione ortoze koja postavja koleno u punu ekstenziju, a kako bi se izbegla provokacija operisanog meniskusa izbegavati fleksiju kolena preko 90 stepeni. Upotreba podpazušnih štaka prilikom hodanja je obavezna, a ukoliko je pacijent sposoban da nosi deo sopstvene težine to može i da radi sve dok se ne pojavi bol u kolenu, ali oprezno noseći neprestano imobilizacionu ortozu tokom hodanja Neposredno nakon operacije u prvih 48 do 72 sata primenjivati PRICE metod (protect, rest, ice, compression, elevation). Krioterapiju možemo primenjuvati putem „Game Ready“ aparate koji deluje lokalno krioterapeutski i kopresivno čime značajno umanjuje otok i izliv. ES mišića kvadriepsa u trajanju od 15 minuta, 6 puta dnevno, fizikalne procedure za smanjenje bola, toka i izliva (magnetoterapija, EF KJ, IFS, DD, Laseroterapija). Preporučena je i upotreba dugoelastične potkolene čarape do kraja prve postoperativne nedelje kao i 10 ponavljanja vežbe „ankle pump“ na svakih sat vremena radi stimulacije cirkulacije i sprečavanja tromboflebitisa kao i vežbe jačanja pelvitrohanterične i potkolene muskulature. Povećanje obima pokreta se odvija preko CPM aparata, ili upotrebom PROM vežbi. Izometrijske vežbe za jačanje kvadricepsa se primenjuju od prvog postoperativnog dana i to do 20 kontrakcija, u trajanju od 20 sekundi, 3 puta dnevno.
Ciljevi druge faze koja traje dve do šest nedelja nakon operacije su:
U drugoj fazi se i dalje korste štake osim ako doktor nije drugačije preporučio, dok se funkcionalna ili multifunkconalna ortoza uključuje u rehabilitacioni program u ovoj fazi. Ortoza se zaključava u punoj ekstenziji tokom hoda da bi se prevenirale eventualne povrede u slučaju pada, dok se tokom sedenja i mirovanja ortoza otključava. U toku hoda štake se postavljaju na dužinu jednog koraka, iskorak i oslonac idu prvo povređenom nogom dok je nošenje težine dozvoljeno sve dokle pacijent može da toleriše bol. Ukoliko pacijent ne može da nosi celokupnu težinu savetuje se da oslonac i određeni procenat prebaci na štake kako ne bi bilo bola u toku hoda. Ukoliko je nošenje celokupne težine u toku hoda bez bola moguće savetuje se pacijentu da se jedna štaka odbaci, dok će drugu koristiti na suprotnoj strani od povređene noge, tek kada je prisutan bezbolan oslonac savetujemo pacijenta da odbaci i drugu štaku ali koleno je i dalje zaključano u punoj ekstenziji miltifunkcionalnom ortozom tokom hoda. Od fizikalnih agenasa se koriste: krioterapija ultrazvučna terapija, magnetoterapija, dijadinamičke struje i laseroterapija. Kineziterapijski program se nastavlja izometrijskim kontrakcijama mišića kvadricepsa 3 puta u toku dana po 20 kontrakcija sve dok izometrijska snaga kvadricepsa operisanog kolena ne bude približno ista kao snaga neoperisanog kolena. U voj fazi započinjemo jačanje kroz vežbe OKL sa preporukom da se koleno ne flektira preko 90 stepeni. Primenjuju se aktivne vežbe za povećanje obima pokreta, kao i vežbe za istezanje (kvadricepsa, hastringsa, gastroknemiusa i soleusa), vežbe balansa i koordinacije dok se hidrokineziterapijski tretman savetuje po zararastanju rane. Zadovoljavajući klinički nalaz na kraju druge faze ogleda se kroz pun bezbolan obim pokreta, koleno bez otoka i oporavljanu snagu nadkolene muskulature. Sve navedeno nam je od krucijalnog značaja i naretka ka trećoj fazi rehabilitacionog protokola. (32, 33)
Ciljevi treće faze koja traje šest do dvanaest nedelja nakon operacije su:
U ovoj fazi prema savetu doktora može da se obustavi nošenje multifunkcionalne ortoze i da se ista zameni sa ultralakom aktivnom bandažom koja će se nositi u toku kineziterapijskog programa ali i u toku aktivnosti dnevnog života. Hod se odvija bez upotrebe štaka i ortoze i progresivno se povećava razdaljina i kadenca. Kineziterapijski program u ovoj fazi se ogleda kroz pirmenu vežbi OKL ali se u ovoj fazi integrišu vežbe i ZKL, samim tim progresija u jačanju muskulature je prisutna. Proprioceptivne vežbe se koriste u cilju uspostavljanja normelne šeme pokreta dok se kardiovaskularna izdržljivost trenira na stacionarnom biciklu prema unapred utvrđenom panu i programu. Vežbe samoasistiranog istezanja se izvode do dva puta dnevno u tajanju od 15 – 30 sekundi i to 3 – 5 ponavljanja, a u ovoj fazi je prsutna i periferna mobilizacija zgloba. (32, 33)
Ciljevi četvrte faze koja traje dvanaest do šesnaest nedelja nakon operacije su:
U ovoj fazi primena ortotskih sredstava se svodi na upotrebu aktvnih bandaža namenjenih sportskim aktivnostima. Kineziterapijski program se odnosi na sporovođenje vežbi OKL i ZKL tri puta nedeljno i one će činiti bazu za dalje napredovanje i postepeno uvođenje specifičnog trenažnog programa za razvoj snage i izdržljivosti u sportu i to 3 vežbe, po 3 serije sa brojem ponavljanja od 10 – 12 u seriji i pauzama od 60 sekundi. Ovakav tip jačanja treba da se odvija u toku 3 nedelje, a zatim prednost možemo dati maksimalnim naprezanjima gde će u centralnoj vežbi tog dana maksimalni broj ponavljanja biti od 1 – 3 sa pauzama od 90 – 120 sekundi. Kardiovaskularno kondicioniranje se primenjuje 3 – 5 puta u toku nedelje, u trajanju od 20 – 40 minuta a koristi se nordijsko skijanje, trčanje na traci i stacionarni bicikl. Posebna pažnja se mora obratiti na doziranje ovog programa jer isti može doprineti smanjenju mišićne snage i anaerobne izdržljivosti ukoliko se pretera sa njim. Sportske specifične vežbe se uključuju u zavisnosti o kom sportu je reč i dominantost involvirane noge se postepeno vraća. Upotreba fizikalnih agenasa sem krioterapije u ovoj fazi rehabilitacije nije od značaja.
Ciljevi pete faze koja traje od šesnaeste nedelje i dalje su:
Sportski specifične vežbe za razvoj snage, izdržljivosti kao i za razvoj eksplozivne snage i hitrine čine integralni deo opravka u ovoj fazi. Ovaj trenažni program se primenjuje 4 puta nedeljno i uvek uz korišćenje ultralake ortoze namenjene sportskim aktivnostima. Kardiovaskularna izdržljivost se može trenirati 3 puta nedeljno u trajanju od 10 – 20 minuta a kaokondicioni trening u ovoj fazi nameću se trčanja dstaci koja su ov velike važnosti za uspostavljanje sprinta u različitim sportskim disciplinama. Najčešće primenjivan je „Kuperov“ test gde se za 12 minuta trčanja mora preći distanca od 3200 metara.
Ova metoda je ređe primenjivana u odnosu na parcijalnu meniscektomiju i reparaciju meniskusa, i zahteva jos dužu poštedu kolenog zgloba. Post-operativno, transplantacija meniskusa kod pacijenata zahteva specifične programe rehabilitacije, čiji je cilj smanjenje bola i otoka, optimizacija obima pokreta i snage, i izbegavanje povrede alografta. U literaturi se nalazi vrlo malo informacija o kontkretnom rehabilitacionom protokolu nakon transplantacije meniskusa. Imajući u vidu rehabilitacioni program nakon reparacije meniskusa kao i znanja iz oblasti biomehanike mogu se dati smernice za idealni rehabilitacioni program nakon transplantacije meniskusa. Sa druge strane pojedini autori su objedinili rehabilitacioni program nakon transplantacije meniskusa sa rehabilitacionim programom nakon reparacije meniskusa, a poređenjen gantograma aktivnosti nisam uočio značajnije razlike. Inicijalni cilj rehabilitacionog programa je da se preveniraju prekomerne kompresivne sile u toku hoda i nošenja težine nakon transplantacije tako da se preporučuje da posle operacije funkcionlna ortoza bude “zaključana” u punoj ekstenziji 6 nedelja, pri čemu je dozvoljeno otključavanje samo za sprovođenje pasivnih vežbi za obnavljanje obima pokreta, dok je za reedukaciju šeme hoda dozvoljen samo kontakt prstiju i podloge u prve 4 nedelje nakon operativnog zahvata. Vežbe obima pokreta se sprovode na identičan način kao i kod reparacije meniskusa, gde je dozvoljena puna ekstenzija sa ograničenom flekisjom kolena na 90 stepeni tokom prvih 6 nedelja. Povratak sportskim aktivnostima se savetuje nakon 4 meseca, dok se trčanje savetuje tek nakon 6 meseci od operacije. (32, 33)
U šestoj postoperativnoj nedelji se može početi sa otključavanjem ortoze, postepeno, a progresija rehabilitacije treba da bude na osnovu bola i otoka. Oslonac može postepeno progredirati ka punom osloncu. Potpuni povratak normalnim funkcionalnim aktivnostima se očekuje posle devet do dvanaest meseci od operacije. Većini pacijenata su dozvoljeni oslonac odmah po stabilizaciji meniskusa na površini tibije.
Terapeut igra bitnu ulogu u rehabilitaciji koja obično traje od 9 – 12 meseci nakon transplantacije, a u toku tog perioda mora konstantno da obraća pažnju na znake počevši od posterativnoog perioda pa sve do povratka sportskim aktivnostima. Bitno je upozoriti pacijente da prerani povratak aktivnostima nosi rizik od ponovne povrede meniskusa a naročito u prvih 4 – 6 meseci. Aktivnosti koje uključuju džogoranje, fleksiju kolena preko 90 stepeni i pivotiranje su najčešći mehanizmi ponovne povrede transplantiranog meniskusa.
Ciljevi prve faze koja traje od prvog postoperativnog dana do osme nedelje nakon transplantacije meniskusa su:
Posebnu pažnju treba obratiti na na nošenje postoperativne imobilizacione ortoze koja se nosi u toku 24 sata od prvog postoperativnog do šeste nedelje, a od 6 – 8 nedelje se ortoza skida noću. Opšte su preporuke da se podpazušne štake upotrebljavaju u hodu u toku prve 4 postoperativne nedelje, a da se minimalan oslonac na prste operisane noge dozvoljava tek po isteku četvrte nedelje. Vežbe za obim pokreta se izvode u opsegu od 0 – 90 stepeni, a pacijentu se skreće posebna pažnja da ne izvodi fleksiju kolena kroz OKL u toku aktivnosti dnevnog života. Od fizikalnih agenasa koji su u upotrebi dominiraju antiinflamatorni, analgetski i antiedematozni agensi kao što su kriterapija, EF KJ, laseroterapija, IFS, DD a aktivacija kvadricepsa se otpočinje sa ES. Kineziterapijski program obuhvata izometrijske vežbe za kvadriceps, aktivne ili aktivno potpomognute vežbe obima pokreta, patelarnu mobilizaciju dok se hidroterapija aplikuje nakon četvrte nedelje po zarastanju hirurške rane. Cilj nam je da se u ovoj fazi rehabilitacije dobije obim pokreta od 0 – 90 stepeni fleksije kao i da nema inflamacije, a bol i otok da se dovedu naminimum.
Ciljevi druge faze koja traje od osme do dvanaeste nedelje nakon transplantacije meniskusa su:
Preporuke su da pacijent izbegava trčanje kao i vežbe dubokok čučnja. Od ove faze imoilizacionu ortozu možemo eliminisati i zameniti sa aktivnom bandažom. Od fizikalnih agenasa u ovoj fazi možemo koristiti analgetske agense ako dominira bol, dok kineziterapisjki tretman progredira ka složenijim vežbama kao što su mini čučnjevi i podizanje na prste a vežbe koje su korišćene u prvoj fazi su i dalje u upotrebi. Savetuje se primena vežbi OKL u opsegu od 45 – 90 stepeni i vežbi ZKL u opsegu od 0 – 60 stepeni. Hidrokineziterapija u ovoj fazi je apsolutno indikovana kao i vežbe balansa na suvom, dok se kardiovaskularno kondicioniranje otpočinje na stacionarnom biciklu poštujući pravilo da se sedište postavi što je više moguće kako bismo eliminisali dejstvo neželjenih stresnih sila. Na kraju treće faze očekuje se obim fleksije od 0 – 100 stepeni, bez otoka i bola dok je patelofemoralni zglob maksimalno pokretljiv i ne remeti funkciju tibiofemoralnog zgloba. (32, 33)
Ciljevi treće faze koja traje od trećeg do devetog meseca nakon trasplantacije meniskusa su:
Hidrokinezterapija nam je u ovoj fazi od najvećeg značaja jer ćemo istu primeniti kako za kardiovaskularno kondicioniranje kao trčanje u vodi ali i primenjujući je kroz prsno plivanje kao dominantno zbog aktivacije muskularure donjih ekstremiteta. Stacionarni bicikl i dalje primenjujemo u ovoj fazi i polako ga zamenjujemo sa nordijskim skijanjem. Vežbe ZKL su u ovoj fazi dominantne u jačanju donjih ekstremiteta, dok se vežbe fleksibilnosti prvi put upotrebljavaju u ovoj fazi. Na kraju ove faze očekujemo očigledno napredovanje u snazi, izdržljivosti i propriocepciji kao i pun bezbolan obim pokreta.
Ciljevi četvrte faze koja traje od devetog do dvanaestog meseca i dalje su:
U ovoj fazi rehabilitacije koriste se trenažni programi za snagu, izdržljivost, agilnost kao i programi za razvoj eksplozivne snage. Na kraju ove faze očekujemo da izokinetičko testiranje mišićne snage bude na minimum 90 % od zdrave noge, kao i da funckionalna testiranja u smislu izdržjivosti, propriocepcije i dinamičkog balansa involviranog područja takođe budu na minimum 90 % od zdrave noge.
Grupa autora je istraživala efekat krioterapije na kolenom zglobu. Jedni nisu pronašli naikakve benefite dok su drugi autori kroz njihove kliničke studije potvrdili manji postoperativni bol, kraće vreme hospitalizacije kao i manje korišćenje oralnih analgetika. (12)
Studija sprovedena u medicinskom centru Loyola univerziteta iz 2003. Godine odnosila se na efikasnost ultrazvučne terapije nakon povrede meniskusa je potvrdila da su pacijenti ekstremno dobro odgovorili u pogledu smanjenja bola i povećanja obima pokreta, što je omogućilo da se naprave značajni pomaci u funkcionalnom osposobljavanju pacijenata. (14)
Na Vojnomedicinskoj Akademiji u Beogradu sprovedeno je istraživanje pod nazivom: „Savremeno sprečavanje remodeliranja kolenog zgloba i afunkcionalnosti kolenog zgloba kod sportskih povreda elektroforezom“. Rezultati istraživanja ukazuju na visokosignifikantniju koncentraciju leka unetu EF u odnosu na per oralni unos leka te je razlika visoko statistički značajna p<0,001 u korist elektroforeze.
Magistarska teza iz 2002. godine pod nazivom: „Interferentne struje (1-100Hz) u lečenju mekih tkiva kolena“ gde je cilj rada bila objektivna procena terapijskog efekta interferentnih struja u odnosu na efekte klasičnih fizikalnih procedura među kojima su bili DD i EF kalijum jodida u lečenju povreda mekih tkiva kolena ukazala je na visoko statističku značajnu razliku p<0,001 kroz sve kontrolne parametre (otok, bol, obim kolena, obim pokreta)
Grupa autora na univerzitetu u Solunu je sprovela istraživanje pod nazivom: „Terapija laserom male snage u patologiji meniskusa“. Reč je o double-blinded placebo ispitivanju. Svrha ove studije bila je da se proceni efekat dejstva LMS na 64 pacijenta sa simptomima povrede medijalnog meniskusa. Polovina pacijenata je imala terapiju LMS, dok je druga polovina pacijenata dobila lažan LMS bez terapijskog dejstva (sham treatment). Razlika je statistički visoko značajna p<0,001 u korist eksperimentalne grupe a efekat terapije je dokazan kroz sve kontrolne parametre (VAS skala za koleno, Lysholm knee skoryng sistemom i obimom kolena)
Istraživanje koje je obavljeno 2001. godine u klinici za rehabilitaiju „Dr Miroslav Zotović“ u okviru doktorske disertacije pod nazivom „Terapijski efekti niskofrekfentnog pulsirajućeg magnetnog polja u tretmanu pacijenata sa povredom mekih tkiva kolena“ dokazalo je delotvornost magnetoterapije terapije kao i visoko statistički značajnu razliku p<0,001 u korist ekperimentalne grupe potvrđenu kroz kontrolne faktore.
U nedavnoj komparativnoj studiji 20 pacijenata je podeljeno u dve grupe, prva grupa je podvrgnuta tradicionalnom načinu kineziterapije, dok je druga grupa imala hidrokineziterapijski tretman. Rezulatati ove studije nam ukazuju na to da se jedan deo rehabilitacionog tretmana nakon povrede treba sprovoditi u bazenu dok drugi deo tretmana treba sprovoditi isključivo u kinezisali. Prednost hidrokineziterapije je u tome što se znatno ranije može dozvoliti pun oslonac na nogu i to što hidoterapija značajno utiče na redukciju otoka i spazma. (12)
Razlika u snazi m. quadriceps femorisa tokom primene elektrostimulacije i izometrijskog treninga je ispitivana 1987. godine. Cilj ovog istraživanja je bio da se izmeri i da se uporedi obrtni momenat mišića u toku izokinetičke i izometrijske kontrakcije. Zaključak istraživanja je bio da je razlika statistički značajna p<0,005 u korist obe grupe, te da se ne može sa sigurnošću izdvojiti neka od primenjenih tehnika.
Aktivacija kvadricepsa tokom vežbi OKL i ZKL je ispitivana u okviru studije u toku 2003 godine na univerzitetu u Švedskoj. Rezultati ispitivanja su nam dali do znanja da je razlika statistički značajna p<0,005 u korist eksperimentalne grupe a zaključak ispitivača je bio da će se preko vežbi ZKL promovisati uravnoteženija početna aktivacije sve četiri glave kvadricepsa nego kod vežbi OKL. Ova saznanja nam mogu biti od velike koristi kada projektujemo program vežbi za stabilizaiju patele. (25)
Studija iz 2008. godine sprovedena na fakultetu za sport i fizičko vaspitanje iniverziteta u Budimpešti pod nazivom: „Efekti proprioceptivnog treninga na koleni zglob ženskog rukometnog tima“. Rezultati istraživanja ukazuju na evidentno smanjen broj povređenih sportista koji su bili podvrgnuti proprioceptivnom treningu u odnosu na one koje nisu, dok je razlika statistički značajna p<0,005.
Zaključak
Mladi aktivni sportisti predstavljaju veliki izazov za rehabalitacioni tim, naime kompleksnost povrede, kao i vrsta i nivo sportske aktivnosti će direktno uticati na izbor rehabilitacionih procedura. U velikoj meri postoji mogućnost da meniskus zaceli, što direktno zavisi od lokalizacije lezije tako da je opravdano da se određeno vreme sačeka sa hirurškom intervencijom i primeni lečenje svim raspoloživim agensima, ortozama i kineziterapijskim tretmanom. Cilj je da se ukoliko je moguće sačuva što veća površina meniskusa i time izbegne hirurški zahvat, a ukoliko je isti neophodan mora se voditi računa o izboru operativne tehnike. Mnogobrojni faktori utiču na izbor operativne tehnike kao i na izbor rehabilitacionih procedura nakon operacije. Cilj je da se operativnim zahvatom ukloni najmanji mogući deo nefunkiconalnog tkiva meniskusa nakon povrede te da se sprovede rehabilitacioni protokol koji će individualno biti prilagođen svakom od pacijenata. (34)
Sistematski pregled sa meta analizom koji je obuhvatio pretragu svih postojećih radova od 1950 godine do marta 2013 godine sa ciljem da bi se procenila efikasnost fizikalne terapije u postoperativnom tretmanu pacijenata sa meniscetomijom, nije dao konsenzus koji tip fizikalne terapije je najbolji za lečenje. (35) Autori nisu objedinili sve studije o fizikalnoj terapiji nakon reparacije i transplantacije meniskusa tako da je nemoguće analizirati koji tip terapije je najbolji za pacijente koji su podvrgnuti pomenutim zahvatima. Uvid u postojeću stručnu literaturu nije dao mogućnost klasifikacije preporuka.
Istorija hirugije meniskusa je veoma duga dok su veliki pomaci napravljeni u skorijem vremenu a posebno kada je reč o reparaciji meniskusa. Artroskopska meniscetomija i tehnike reparacije meniskusa obezbeđuju dobar dugoročni klinički uspeh i povratak sportskim aktivnostima. Trasplantacija meniskusa predstavlja mladu operativnu tehniku koja tek treba da se razvije u budućnosti zajedno sa razvojem tkivnog inženjeringa u in vitro uslovima i pripemom za trasplantaciju. (32) Hirurška intervencija sama po sebi nije dovoljna za nesmetani povratak sportskim aktivnostima te se velika pažnja treba usmeriti na rehabilitacione protokole kao i na njihovo stalno unapređenje jer su oni od krucijalnog značaja za pacijente. Rehabilitacioni programi imaju za cilj neposrednu postoperativnu implementaciju vežbi za povećanje obima pokreta, patelarnu mobilizaciju, i vežbe jačanja mišića nadkolenice dokazano je da umnogome pomažu tok oporavka sportista. Iz tog razloga specijalisti ortopedske hirurgije, fizikalne medicine i rehabilitacije i fizioterapeuti moraju pratiti standarde i nove rehabilitacione procedure u lečenju ovih pacijenata kako bi mogli da odgovore na zahteve modernog sporta koji iziskuje što brže ali i bezbednije vraćanje trenažnim i takmičarskim procesima.
