PRELOM SKOČNOG ZGLOBA
Lečenje preloma skočnog zgloba datira još iz antičkih vremena. Novija istorija pominje prelom skočnog zgloba 1958. godine kada su autori Lambotte i Danis otpočeli sistematičnu studiju hirurškog lečenja ove povrede.
Savremeno razumevanje mehanizama preloma skočnog zloba kao i razvijanje svesti o važnosti sinergičnog funkcionisanja stopala i skočnog zgloba možemo pripisati dvojici autora Lauge i Hansen. Ovaj sistem definiše poziciju stopala u trenutku povrede koja se opisuje na prvom mestu, dok se na drugom mestu opisuje smer sile koja deluje na zglob.
Prelomi skočnog zloba su klasifikovani na osnovu preloma fibule na: infrasindesmotične, transsidensmotične i suprasidezmotične. Prelomi su takođe klasifikovani na osnovu broja kostiju. Bimaleolarni – koji uključuje prelom oba meleolusa (unutrašnjeg i spoljašnjeg). I trimaleolarnog preloma u kome stradaju unutrušnji, spoljašnji i zadnji.
OPŠTE O PRELOMU
Prelom skočnog zgloba predstavlja jako tešku povredu, pogotovo ako govorimo o nestabilnoj frakuri. Kao terapisjko rešenje, u ovom slučaju, nameće nam se hirurško-ortopedska intervencija u vidu otvorene redukcije i unutrašnje fiksacije (ORIF – open reduction and internal fixation). Ovakav tip intervencije doprinosi anatomskoj restoraciji koštanih i ligamentarnih komponenti skočnog zgloba. Sa druge strane, lečenje preloma skočnog zgloba može biti i konzervativno, ali samo i isključivo ukoliko je prelom procenjen kao stabilan. Konzervativno lečenje se obično odnosi na potkoleni gips u položaju koji osigurava najbolje zarastanje. Na osnovu rentgenskog snimka, procenjuje se da je prelom stabilan ukoliko je prostor između medijalnog ili lateralnog maleolusa i talusa (skočna kost) manji od 3 mm. Takođe, moramo biti sigurni da je skočna kost u dobroj komunikaciji sa golenjačnom kosti (tibia), te da nije dišlo do subluksacije iste. Bilo koji prelom skočnog zgloba sa rezidualnom luksacijom i talarnim tiltom iziskuje hirurško lečenje.
Upšten stav gotovo svih ortopedskih hirurga je da: svaki prelom skočnog zgloba treba lečiti operativnim putem (ORIF) bez obzira ma njihove godine, pol, nivo aktivnosti i profesiju. Uslov je da je pacijent generalno sposoban i zdrav da podnese operaciju. Sistemske bolesti kao što su osteoporoza, dijabetes i periferna vaskularna oboljenja predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za ovu vrstu intervencije. Razlog ovoga je sporo zarastanje rane i usporeno zaceljivanje preloma.
EVALUACIJA PACIJENTA
Kod preloma skočnog zgloba, od presudne je važnosti da dobijemo tačne podatke o mehanizmu povrede. Ukoliko je to moguće i informaciju o poziciji skočnog zgloba, i smeru delovanja sile. U većini slučajeva ovo nije moguće. Pacijent često ne može da se seti ili da opiše način i trenutak povređivanja. Kompletiranje anamneze se obično završava sa saznanjima o različitim socijalnim navikama koje pacijent ima (npr. pušenje, koje veoma utiče na regeneraciju kosti). Fizički pregled se sastoji od inspekcije, palpacije i neurovaskularnog ispitivanja. U toku ove faze pregleda krucijalno je primetiti bilo kakav deformitet koji će indikovati moguću dislokaciju koja iziskuje momentalnu imobilizaciju. Cilj ovoga je sprečavanje daljeg povređivanja mekog tkiva. Pravilna preoperativna evaluacija pacijenta se najviše odnosi na rentgensko ispitivanje, a u nekim slučajevima i ispitivanje na skeneru. U tom slučaju operativni zahvat se može odložiti za najduže 14 dana. Sve do tog trenutka noga je imobilisana gipsanom longetom u najidealnijem položaju za tip preloma.
ORIF – OTVORENA REDUKCIJA I UNUTRAŠNJA FIKSACIJA
Hirurška tehnika: ORIF tehnika koja je opšte prihvaćena i predstavlja zlatni standard u lečenju preloma skočnog zgloba razvijena je u Švajcarskoj i naglašava upotrebu pločica, šrafova i žica koje osiguravaju rigidnu fiksaciju.
Postoje 3 kriterijuma koja moraju biti ispoštovana da bi se postigao najbolji mogući funkcionalni rezultat hirurškog zbrinjavanja povrede:
-
Dislokacije i frakture se moraju smanjiti što je pre moguće
-
Sve zglobne površine se moraju što bolje rekonstruisati
-
Pokret zgloba se mora uspostaviti što je pre moguće
Nedavna studija Instituta za ortopedsku hirurgiju Južne Kalifornije svedoči da veliki procenat pacijenata ima intraartikularnu patologiju udruženu sa frakturama skočnog zgloba. Naime, 75 % pacijenata sa frakturom ima osteohondralnu leziju skočne kosti koja se ne može uočiti na rentgenskom snimku. Na osnovu pojednih istraživanja, sa sigurnošću možemo tvrditi da degenerativna oboljenja skočnog zgloba utiču na izolovane maleolarne prelome. Čak 49 % pacijenata kojima je pre hirurške intervencije rađena artrokopija ima oštećenje hrskavice zglobnih površina, te oštećenja na talusu (skočnoj kosti).
POSTOPERATIVNA NEGA
Nakon operacije pacijent dobija potkoleni gips u neutralnoj poziciji. Potrebno je da pacijent drži nogu eleviranu (podignutu) što je duže moguće u toku dana kako bi sprečio oticanje, obezbedio drenažu linfe i venske krvi. Na taj način prirodno se utiče na smanjenje mogućnosti nastanka tromba. Ovakav položaj noge treba zadržati najdalje do završetka prve postoperativne nedelje. Nakon prvih sedam dana, u sledeće 4 nedelje indikovana je upotreba štaka bez oslonca na operisani ekstremitet. Potom sledi faza u kome se skidaju konci i remodeluje gips. Ukoliko je ortoped zadovoljan kako je kost srasla, gips se može i skratiti. Ukoliko je operator procenio da formiranje kalusa nije još uvek na zadovoljavajućem nivou, zglob se fiksira, što će uzročno posledično dovesti do skraćenja Ahilove tetive. Skraćivanje tetive predstavlja veliki problem u kasnijoj fazi rehabilitacije, usled čega ova faza može trajati dodatne 2 – 4 nedelje.
Oslanjanje na operisnu nogu i komplikacije
Isključivo operator može savetovati kada se može otpočeti sa oslanjanjem na operisanu nogu, i kada možemo otpočeti sa rehabilitacionim tretmanima. To umnogome može varirati. Kod nakih pacijenata od 6 – 8 nedelje postoperativno, a kod nekih može progredirati 10 – 12 nedelja postoperativno. Neizostavni deo postoperativnog perioda su i komplikacije kao što su infekcija i sporo zarastanje rana koje se događa u 4% – 5% slučajeva. Peronealni tendinitis u 8 % slučajeva. Skraćenje (kontraktura) Ahilove tetive sa tendinitisom, koja je uzročno posledična u 100% slučajeva. U velike probleme možemo svrstati i duboku infekciju koja se dešava u 1% – 2% slučajeva. Ona je isključivo povezana sa bolestima kao što su dijabetes, periferna arterisjka oboljenja i posttraumatski artritis.
Uspeh operacije
Uspešnom operacijom se može smatrati potpuno zaceljena fraktura, kada pacijenti imaju pun obim pokreta, sa normalnom snagom i funkcijom. Funkcija se definiše individualno za svakog pacijenta. Jasno je da je funkcija profesionalnog sportiste na zavidnom novou u odnosu na starijeg čoveka sa sedenternim načinom života. Postoji nekoliko gradacionih sistema, koja uključuju subjektivne, objektivne i funkcionalne podatke. Međutim, teško je upoređivati prelome skočnog zgloba zbog njihove raznovrsnosti, i zbog različitih pristupa u lečenju. Na rezultate može uticati dosta faktora kao što su: kvalitet kosti, mesto povrede, aktivnost pacijenta, intraartikularni problemi i komorbiditeti. Treba uzeti u obzir da vrlo često prilikom preloma skočnog zgloba dolazi do povrede perifernih nerava, i do povreda ligamentarnog aparata
Ukoliko vas interesuje prikaz dela terapijskih postupaka iz prakse, video možete pogledati ovde: Rehabilitacija preloma skočnog zgloba.
(Nastaviće se)
