FIZIKALNA TERAPIJA U VAŠEM DOMU (BEOGRAD)
FIZIKALNA TERAPIJA U VAŠEM DOMU (BEOGRAD)
Prednji ukršteni ligamenti (ACL) – Hirurški pristup, postoperativno lečenje i rehabilitacije povrede ligamenata kolena.
Ligamenti kolena obezbeđuju neophodnu stabilnost zgloba, bilo da je reč o izolovanom pokretu ili pak pokretima udruženim sa ostalim zglobovima. Naime, prilikom raznih pokreta kompletne noge dolazi do delovanja snažnih sila na koleni zglob koji se ogledaju kroz iznuđene pokrete. Neki od tih pokreta su: prednja i zadnja translacija, te medijalni i lateralni pivot odnosno valgus – varus rotacija. Na osnovu toga, možemo ustanoviti da je kolenu zaista neophodna jaka ligamentarna podrška. Ona je posebno važna ako uzmemo u obzir jako plitku zglobnu površinu tibie (golenjačne kosti) koja dozvoljava dejstvo jakih translatornih biomehaničkih sila, te potencijano može dovesti do povrede.
Akutna ligamentarna ruptura ili hronična ligamentarna nestabilnost dolazi kao rezultat dejstva prekomerne ponavljane sile. One, vremenom, dovode do slabljenja ligamentarnog aparata te do različitih oblika funkcionalne nesposobnosti. Ukoliko sagledamo statističke podatke i uzmemo u obzir samo primarne povrede ligamentarnog aparata kolena, zaključićemo da su prednji ukršteni ligamenti najčešće povređivani i hirurški reparirani ligamenti. Važan faktor koji utiče na odluku da li će doći do hirurškog zahvata povređenog ligamenta je: razlika u regenerisanju tkiva. Ovaj faktor varira među ligamentima, a zavisi od: lokalizacije i veličine lezije, stepena nestabilnosti i prisustva dodatne patologije – kao što su npr. povreda mensikusa ili hrskavice kolena. Da li će doći do operacije prednjeg ukršetnog ligamenta zavisi i od: rizika od ponovne povrede, godina starosti pacijenta i stepena njegove aktivnosti.
Prevenciji obnove povrede treba posvetiti veliku pažnju jer akutna ligamentarna povreda može dovesti do hronične nestabilnosti i degeneracije zglobnih površina. Ponovna povreda može uzrokovati veliki stepen disabiliteta. Hirurška intervencija ligamentarne povrede kolena je indikovana ukoliko pacijent nije uspeo na konzervativni način da sanira povredu, i ukoliko ona pokazuje da je počelo formiranje akutnih degenerativnih promena na zglobu. Mnogi autori preporučuju hiruršku intervenciju na prednjem ukrštenom ligamentu i to u što skorijem vremenskom intervalu od nastanka povrede. Ovakav pristup smatramo za terapijski i preventivni, iz razloga što se sanira sama povreda, a sa druge strane dovodimo do nemogućnosti nastajanja hroničnih povreda na ostalim ligamentima kolena. Ovako se prevenira i nastanak degenerativnih promena na meniskusu i zglobnim površinama kolena. U preoperativnoj fazi je jako bitno delovati različitim fizikalnim agenisma u cilju smanjenja bola, otoka i zapaljenja. Dozvoljenim terapijskim vežbama je potrebno uticati na očuvanje mišićne snage i obima pokreta koliko god je to moguće.
Operativni zahvati su podeljeni na:
intraartikularne,
ekstraartikularne i
kombinovane procedure.
Ove intervencije se mogu izvoditi kao:
otvorene,
artroskopske ili pak
endoskopske.
U zadnje vreme je u upotrebi artroskopska procedura iz razloga što je otvorena procedura u velikoj meri invazivna, te ovodi do velikog broja adhezija (priraslica) kao i ožiljnog tkiva.
Prvi tip intraartikularne procedure je direktna reparacija kroz otvoreni pristup. Reparacija se izvodi tako što se vrši repozicija i sutura (šav) pokidanog ligamenta. Ovoj intervenciji sledi postoperativno veoma dug period imobilizacije kao i ograničeno oslanjanje na operisanu nogu. Ovo je neophodnom zbog velike opasnosti od ponovne rupture ligamenta, koja je usko povezana sa samom tehnikom i veoma sporim zarastanjem tkiva. Pored navedene re-rupture, niz drugih komplikacija kao što su: kontrakture, patelofemoralna disfunkcija i slabost, doveli su do napuštanja ove operativne prakse.
Intraartikularna rekonstrukcija ligamentarnih povreda se značajno razvila u protekle četiri decenije, te postala primarni hirurški zahvat kada je reč o povredama prednjeg i zadnjeg ukrštenog ligamenta. Uopšteno, rekonstrukcija podrazumeva upotrebu grafta koji imitira ligamenarno tkivo i zapravo se ponaša identično kao ligament. Sa početkom ove intervencije su rađene otvorenim pristupom koji je opet zahtevao dugačak postoperativni period imobilizacije sa svim pratećim komplikacijama. Danas se intraartikularna ligamentarna rekonstrukcija izvodi artroskopski, što prestavlja minimalno invazivnu metodu samim tim minimalno tkivno oštećenje, lakši i brži postoperativni oporavak.
Tipovi graftova, zarastajuće karakteristike i njihova fiksacija. Intraartikularna rekonstrukcija se postiže kroz upotrebu tkivnog grafta, a nalčešće autografta (tkivo samog pacijenta). Povremeno se koristi i alografta (tkivo donora), postoji, svakako, i sintetički graft. Alograft i sintetički graft se isključivo koriste kada pogodni autogenetski graft nije odgovarajući, npr kada pacijentovo tkivo iz imunolških razloga nije pogodno. U tom slučaju može doći do odbacivanja grafta, što je, inače, vrlo retka pojava.
Pravo pitanje je koje tkivo je dovoljno dobro da predstavlja autograft?
U protekle tri decenije zlatnim standardom se podrazmevalo tkivo patelarne tetive, dok je u protekloj deceniji tkivo mišića semitendinosus-a i gracilis-a uzelo primat. Istraživanja su pokazala da su snaga i čvrstina oba grafta čak i veća nego sam prednji ukršteni ligament. Najviše istraživanja je ipak obaveljno na procesu zarastanja, plasiranja i fiksacije autografta, iz razloga što ove tri komponente značajno utiču na proces rehabilitacije. Jako je bitno napomenuti da sam graft prolazi kroz nekoliko faza posle operacije. Inicijalno postoji period avaskularnen nekroze, zatim sledi faza revaskularizacije, faza remodelovanja i na kraju faza sazrevanja. Ceo proces traje oko godinu dana nakon intervencije. U toku orvih 6 – 8 nedelja nakon operacije graft je najranjiviji zbog samog fiksacionog materijala, ne toliko zbog samog grafta.
Potreba za dugom postoperativnom imobilizacijom i smanjenjem oslanjanja na nogu posle operacije ligamenta je eliminisana. To sve zahvaljujući:
izboru tkiva,
preoperativnoj pripremi,
plasiranju i fiksaciji kao i
evoluciji artroskopske tehnike.
I pored svih napredaka na polju hirurgije pažljivo treba voditi proces rehabilitacije. Ustanovljeno je da svako novo progresivno opterećenj,e koje nije dozirano, može dovesti do zanavljanja povrede. O svemu tome naročito treba voditi računa u procesu rane rehabilitacije koja traje 6 – 8 nedelja od operacije.
Su:
Obnavljanje stabilnosti zgloba
Obnavljanje pokreta zgloba
Obezboljavanje i stabilno oslanjanje
Obnaljanje mišićne snage i izdržljivosti
Restauracija aktivnosti kojeje pacijent imao pre povrede
Da bismo postigli ove ciljeve i sproveli uspešan postoperativni oporavak neophodno je da uradimo što bolju preoperativnu pripremu. Ona uključuje: kontrolu otoka, vežbe u cilju sprečavanja atrofije mišića i očuvanja obima pokreta koliko god je moguće, uvežbavanje korišćenja ortopedskih pomagala (štaka) u cilju što ranije postoperativne aktivacije pacijenta kao. Edukacija pacijenta o postoperativnom toku, mogućim kopmlikacijama i osnovnim zadacima postoperativne rehabilitacije su takođe neophodni. Preoperativna faza rehabilitacije je najčešće izvodljiva obzirom na liste čekanja u bolnicama i usled odluke hirurga da sačeka da akutni simptomi povrede prođu.
Program terapeutskih vežbi i fizikalne terapije se zasniva na principu da ne dovede do iritacije povređenog tkiva, povećanja otoka I bola. Što se tiče postoperativnog programa lečenja i rehabilitacije bitno je napomenuti da može značajo da varira. Uvek postoje različita mišljenja da je jedan program efikasniji ili sigurniji od drugog, Mišljenja sam da svaki program mora biti individualno pravljen, sa posebnim osvrtom na pacijentov funkcionalni status pre povrede. Osnovni ciljevi rehabilitacije su da se omoguće što bolji uslovi da graft zaraste kao i prevencija postoperativnih komplikacija rerupture.
Rano sprovođenje vežbi motorne kontrole je veoma bitno. Ustanovljeno je da ovakve vežbe značajno smanjuju incidence postoperativnih komplikacija kao što su kontraktura, patelofemoralni bol i mišićna atrofija. Takođe je uočeno da ovaj tip vežbi značajno ubrzava povratak normalnom funckionisanju bez restrikcija. Više od decenije traje polemika o doziranju terapeutskih vežbi nakon hirurškog zahvata na prednjem ukrštenom ligamentu. Jedna grupa autora se zalaže za stav da je neophodno imate striktne vodiče i rehabilitacione protokole, dok se druga grupa autora zalaže na funkcionalnom testiranju u različitim vremenskim intervalima te odabiru terapeutskih sredstava koji će najviše dobrineti pacijentu.
Iz prakse, čini se da je najbolje je da fizioterapeut ima stalnu komunikaciju sa operatorom. Na taj način se terapeut može individualno prikloniti svakom pacijentu, a o određenim merama predostrožnosti se može konsultovati isključivo sa ortopedom.
