Implementacija terapeutskih vežbi kod pacijenata nakon ugradnje totalne endoproteze kuka je u stručnoj literaturi zastupljena decenijama unazad. Vremenski okvir i obim u odnosu terapeut – pacijent može značajno razlikovati i biti zavisan od mnogo faktora. Cilj mora da bude uvek isti – optimizovati postoperativni nivo funkcionalne mobilnosti. Specifične komponente, intenzitet i progresija rehabilitacionih programa nisu i ne mogu biti standardizovani.
Oni su su uvek individualni i prilagođeni svakom pacijentu. Treba obratiti pažnju da je svaki rehabilitacioni program zasnovan na protokolima i preporukama koji su razvijeni u vodećim svetskim klinikama. Delotvornost ovih protokola potvrđena je u mnogim klinički dokazanim studijama. Svetska Zdravstvena Organizacija prepoznaje potrebu za primenu terapeutskih vežbi nakon totalne artroplastike kuka i kolena. Terapeutske vežbe se smatraju za „veliki korak unapred“ u postoperativnom tretmanu.
Simptomi i ciljevi rane rehabilitacije
Zajednički simptomi pacijenata u akutnoj i subakutnoj fazi nakon ortopedske intervencije su bol, smanjen obim pokreta, slabost mišića. Potom, narušena posturalna stabilnost, balans kao i smanjena funkcionalna mobilnost. U zavisnosti od tipa proteze, hirurške intervencije kao i prepuruka samog operatora funkcionalna aktivnost pacijenta se može umnogome razlikovati.
Najvažniji ciljevi rane rehabilitacije su edukacija pacijenata kao i smanjivanje ranih postoperativnih komplikacija i dislokacija kuka. Takođe, postoje i faktori rizika koji se odnose na sam operativni zahvat. Postoji veći rizik ukoliko hirurg izabere zadnji pristup, umesto bočni, kao i malpozicija acetabularne komponente. Povremeno neiskustvo terapeuta i olako shvatanje pojednih preporuka hirurga koji agresivno savetuju pacijente da se po svaku cenu i pre svakih vremenskih ograničenja oslanjaju na nogu punom težinom, takođe imaju svoju cenu.
Preporuke
Ono na šta treba treba obratiti pažnju je da se izbegava fleksija kuka preko 90 stepeni. Nikako ne treba prekrštati noge i voditi računa o centralnoj liniji. Potrebno je zbegavati sedenje na niskim stolicama kao i čučanje. Treba koristiti ekstenziju za wc šolju i stolicu prilikom tuširanja jer postoji velika bojazan da može doći do pada. Kada je reč o hodanju uz i niz stepenice, radnju treba izvoditi sa obe štake. Pri penjanju uz stepenice vodeća je zdrava noga, a u silaženju niz stepenice operisana noga treba da bude vodeća.
Terapeutske vežbe i funkcionalni trening
Kada smo se upoznali sa ograničenjima i merama opreza na red dolaze terapeutske vežbe i funkcionalni trening, a sa njima počinjemo prvog postoperativnog dana. Učestalost istih treba da bude dva puta dnevno i to u prvih 7 dana nakon operacije sve do odpusta iz bolnice. U kasnijoj fazi vežbe treba raditi svakodnevno. Moramo voditi računa o zamoru pacijenta te nikako ne prelaziti trajanje od efektivnog jednočasovnog vežbanja.
Ciljevi terapeutskih vežbi u ovoj fazi su prevencija venske staze i formiranja tromba. Dakle, prevencija duboke venske tromboze i plućne embolije. Vežbe disanje i plućne ventilacije su od veoma važnog značaja za prevenciju zapaljenja pluća kojoj su pacijenti na žalost veoma izloženi. Uvežbavanje izvođenja transfera u krevetu (od ivice do ivice), kao i transfera krevet – stolica, stolica – krevet.
Ciljevi vežbi nakon ugradnje veštačkog kuka
Potrebno je odžati funkcionalni nivo kao i snagu i mišićnu izdržljivost gornjih ekstremiteta i neoperisanog ekstremiteta. Cilj je lakše funkcionisanje sa ortopedskim pomagalima, tako da se plan vežbi praviti ciljanjem mišićnih grupa koje se koriste prilikom transfera. Tako u obzir dolaze isklučivo vežbe submaksimalnog intenziteta, ekstenora kolena, kao i mišića pokretača zgloba kuka. Očuvanje aktivne mobilnosti i motorne kontrole treba da bude jedan od prioriteta, a može se raditi na nivou kreveta.
Ovo se postiže vežbanjem obima pokreta operisanog uda kako aktivnog tako i aktivno potpomognutog, u bezbednom i bezbolnom sistemu. Aktivne vežbe u pogledu motorne kontrole koje će „vezati’’ sva tri segmenta, kuk – koleno i skočni zglob su preporučene. Uz njih, izvode se i vežbe balansa, na ravnoj i tvrdoj podlozi. U ranoj fazi rehabilitacije veoma je važno osigurati poziciju kolena. Tako se neutrališe mogućnost nastajanja fleksione kontrakture kolena.
Srednja faza rehabilitacije nakon ugradnje kuka
Nakon završene rane faze rehabilitacije, na red dolazi takozvana “srednja” faza rehabilitacije koju možemo započeti 4 – 6 nedelja postoperativno. Ovu fazu rehabilitacije karakteriše nešto manji stepen protekcije kuka, ali sa dozom opreza. Terapeutske vežbe koje se sprovode tokom ove faze su deo programa koje pacijent obično radi u svom domu kao i u banjma širom zemlje. Vežbe i funkcionalni trening su usresređeni da povrate obim pokreta, mišićnu snagu i izdržljivost.
Radi se na posturalnoj stabilnosti, balansu, kardio-pulmonalnoj izdržljivosti, i funcionalnim aktivnostima dnevnog života. Ova faza traje 6 nedelja. Pun oporavak i potpuno vraćanje aktivnostima dnevnog života, pa i povratak rekreacionim aktivnostima očekuje se 16 – 18 nedelja nakon operativnog zahvata. Ukoliko pacijent ima manje od 50 godina rutinski se mora obratiti pažnja na rekreativni sport. Svi oblici kontaktnih sportskih aktivnosti su zabranjeni, a sve u cilju produžavanja života proteze.
Ciljevi vežbi i vodič za primenu:
- Održati I poboljšati snagu i izdržljivost mišića. – Terapeutske vežbe otvorenog kinetičkog lanca u dozvoljenom obimu pokreta sa lakim opterećenjem. Postepeno podizati broj ponavljanja i broj serija, kao i način izvođenja. Sve u odnosu na opterećenje, sa ciljem podizanja mišićne izdržljivosti.
- Bilateralne vežbe zatvorenog kinetičkog lanca. To su: su mini čučnjevi, upotreba lakih elastičnih traka, radi bolje glutealne aktivacije.
- Jednostrane vežbe zatvorenog kinetičkog lanca. Na primer: iskorak unapred ili u stranu sa akcentom na potpuno opterećenje stopala.
- Kardiopulmonalna izdržljivost – stacionarni bicikl ili plivanje.
- Smanjiti postojeće kontrakture naročito fleksora kuka.
- Pobošati posturalnu stabilnost, balans Iimotornu kontrolu. – Odlična vežba je upotreba štapa sa suprotne strane od operisanog kuka.
Puna funkcionalna aktivnost
Priprema za fazu u punom obimu funkcionalnih aktivnosti počinje krajem 12 postoperativne nedelje. Terapeut radi sva neophodna testiranja i uverava se da je pacijent sposoban da se integriše u radnu i životnu zajednicu. U ovoj fazi je neophodno jačanje mišića kuka i kolena kroz funckionalne aktivnosti kao što su hod uz i niz stepenice. Neophodno je progresivno podići vreme, učestalost i distancu hodanja gde je poželjno istu raditi 2 – 4 puta nedeljno.
U ovoj fazi, iz lične prakse, primetio sam da pacijenti jednostavno beže sa operisane noge u strahu od povrede. U ovim situacijama, insistirao sam na nošenju tega – tereta prvo sa strane neoperisane noge, a zatim sa strane operisane noge. Time smo teoretski smanjivali delovanje sila na operisani zglob. Terapeutske vežbe uz zamenu podloge: beton – trava – šljunak, pacijenti brzo savladavaju ovaj strah. Ponekad slabost mišića aduktora kuka dovodi do toga da pacijent povlači nogu na unutra (preko središnje linije). Ovaj pokret potencijalno može da dovede do delovanja teških rotacionih sila na zglob kuka i potrebu za ranijom revizijom.
Ubrzani rehabilitacioni program
Ovaj program se primenjuje pre svega na mlađim ljudima (manje od 50 godina) sa Body Mass Indexom manjim od 35, bez prethodnih intervencija na zglobu kuka. Pacijent mora biti bez srčanih, vaskularnih i pulmonalnih obolenja. A primena programa zavisi još i od tipa proteze koji je ugrađen najčešće je u pitanju hibridni tip proteze, minimalno invazivnom tehnikom.
Preoperativne aktivnosti bi se ogledale u potpunoj obuci pacijenta za transfere, upotrebu toaleta kao i upotrebu štaka neposredno nakon operacije. Samim tim za pacijenta ne postoje „novine“, i nije neophodno učiti ga da hoda sa štakama ukoliko to savlada pre same intervencije. Sve grupe vežbi treba proći sa terapeutom i na taj način podići nivo fizičke spreme koliko god je to moguće. Postoperativna terapija počinje već 6 sati nakon operacije, ako je pacijent stabilan i treba je započeti sa postoperativnim transferom krevet – stolica.
Otpuštanje na kućno lečenje seočekuje u najkraćem mogućem roku. Opterećenje na operisanu nogu u prvih 7 dana mora da bude već 50% od telesne težine. Takođe, štake se menjaju sa štapom koji će pacijent nositi sa strane operisane noge. Devetog dana nakon operacije pacijent je spreman da se vrati normalnim životnim i radnim aktivnostima bez ikakvih ograničenja.
Rezime
Ovaj vodič zasnovan je na mom ličnom radnom terapeutskom iskustvu. Samostalno sam radio rehabilitaciju i terapeutske vežbe sa 114 pacijenata nakon operacije kuka. Mogu posvedočiti da je gotovo 95% pacijenata prezadovoljno nakon intervencije i rehabilitacije. Ključna poboljšanja koje svi pacijenti navode su obezboljenost kao i odlična funckionalna osposobljenost.
