Cilj ovog teksta je upoznavanje pacijenata sa različitim ortopedskim procedurama operacije zgloba kuka, Zašto je od presudne važnosti preoperativna priprema za operaciju? Koje su to taktike, poželjni ciljevi i tempo napretka postoperativnog lečenja u ranoj rehabilitaciji? Takođe, tekst će vas uputiti na odgovarajuće terapeutske vežbe, terapijske procedure i njihovu progresiju za efikasnu, sigurnu i bezbolnu rehabilitaciju nakon operativnog zahvata.
Izbor operativnog lečenja
Razna patološka stanja utiču na izbor operativnog lečenja zgloba kuka. Tako imamo mogućnost da neka neka od njih tretiramo u ranoj fazi bolesti. Ili pak u kasnijim fazama oboljenja (kod, recimo, koksatroze odnosno degenerativnog oboljenja kuka). U poslednjih 10 godina atroskopske intervencije na zglobu kuka uzimaju primat u lečenju i rešavanju problema u ranim fazama bolesti.
Kada govorimo o hirurškim procedurama koje se koriste kod hroničnih oboljenja zgloba kuka najčešće su to;
osteotomija,
artroplastika, i najčešće primenjivana intervencija
– ugradnja totalne endoproteze kuka.
Indikacije za totalnu endoprotezu kuka
Kao što je napomenuto, totalna endoproteza kuka je jedna od najčešće primenjivanih intervencija. Kada je reč o indikacijama za primenu ove tehnike, to su svakako: bolna stanja, i nemogućnost nesmetanog kretanja i obavljanja osnovnih životnih funkcija.
Ovakva stanja najčešće su izazvana uništavanjem hrskavice usled bolesti poput: osteoartritisa, reumatoidnog artritisa. traumatskog atritisa, ankilozirajućeg artritisa. Mogu biti izazvane i: Behterovom bolešću, osteonekrozom, nestabilnostima i deformacijama zgloba kuka, urođenim displazijama kukova, koštanim tumorima. Neuspelo konzervativno lečenje većine od napomenutih oboljenja takođe je uzrok ovih neprijatnih stanja.
Bitno je napomenuti da se ortopedske intervencije i izbor same tehnike u lečenju povreda i oboljenja zgloba kuka mogu razlikovati. Tako da neretko nakon preloma kuka kod starijih osoba možemo biti svedoci da ortopedski hirurzi pribegavaju totalnoj endoprotezi kuka, kada smatraju da je to i najsigurnije za pacijenta.
Ciljevi operacije kuka i rehabilitacije
Ciljeve operativnog zahvata i rehabilitacije zasnivamo na :
- Otklanjanju bola
- Stabilnosti zgloba i nesmetanom funkcionisanju donjih ekstremiteta u svakodnevnim aktivnostima
- Potpunom uspostavljanju obima pokreta, snage, balansa. Propriocepcije donjih ekstremiteta, i nesmetanom korišćenju u funkcionalnim aktivnostima.
Kao hirurška intervencija, operacija kuka je najčešća kod pacijenata starijih od 65 godina. Naravno, radi se i kod mlađih, neaktivih pacijenata čije zdravstveno stanje uključuje i promene na većem broju zglobova. Procenjuje se da je upotrebni vek proteze negde oko 20 godina, a u zadnje vreme smo svedoci upotrebe novijih materijala koji taj vek produžavaju. Ipak, svako telo je drugačije, samim tim i procedura kao i tempo oporavka..
Treba pomenuti da postoje brojne kontraindikacije vezane za ovu intervenciju. Neke od njih su: akutna infekcija zgloba, sistemska infekcija i/ili sepsa, hronični osteomijelitis, značajan gubitak koštane mase kod pojedinih koštanih tumora koji onemogućavaju fiksaciju implanta. Pored navedenih kontraindikacija postoje i relativne kontraindikacije. One su: lokalizovane infekcije (na koži), disfunkcija glutealnih (sedalnih) mišića, progresivna neurološka oboljenja.
Endoproteza kuka – Hirurške tehnike i operativni pristup
Kada je reč o hirurškoj tehnici i operativnom pristupu kojim se osigurava totalna endoproteza kuka možemo je podeliti u dve velike grupe;
standardnu i
minimalno invazivnu.
Danas se prenost daje minimalno invazivnoj hirurgiji koja se obezbeđuje kroz „mini-incizije“ (rezove manje od 10cm). Njom se osigurava nesmetana implantacija endoproteze kuka. U isto vreme pravi se strategija koji mišići i u kojoj meri će „pretrpeti“ oštećenje. Na ovaj način se značajno smanjuje posthirurška trauma.
Minimalno invazivna metoda
Prednosti minimlano invazivne hirurgije su: manji gubitak krvi, kraće vreme hospitalizacije, mnogo brži oporavak i rehabilitacija nakon intervencije. Ova procedura omogućava i estetski bolji izgled ožiljka. Sa druge strane, minimalno invazivna hirurgija je komplikovanija za operatore. Posebno je zahtevna u delu u kojem treba izvršiti plasiranje endoproteze kuka i njenih komponenti. Najčešći hirurški psristup u našim ustanovama je direktni spoljni pristup (rez). Međutim, upotrebljavaju se i prednje – spoljni pristup i zadnji pristup.
Moguće komplikacije ugradnje endoproteze kuka
Kao i u svim hirurškim granama, i u ortopediji možemo sresti komplikacije. Ipak, pojavnost komplikacija posle primarne, tradicionalne, totalne endoproteze kuka je na relativno na niskom novou. Međutim, svedoci smo da u relativno malom postotku dolazi do komplikacija u takozvanom intraoperativnom periodu. Ovakve komplikacije iziskuju reviziju hirurške intervencije, a sve u cilju boljeg funkconalnog oporavka pacijenta.
Postoperativne komplikacije na koje moramo obratiti veliku pažnju su:
- infekcija i sporo zarastanje rane,
- duboka venska tromboza (DVT), kao i
- zapaljenje pluća.
Na prethodno navedene komplikacije značajno možemo delovati pre svega pravovremenom ranom rehabilitacijom.
TAKTIKE PREVENCIJE KOMPLIKACIJA
Taktike prevencije komplikacija
Cilj: rana rehabilitacija, osposobljavanje i vertikalizacija pacijenta neposredno nakon operacije. Infekcija i sporo zarastanje rana je česta koplikacija kod dijabetičara, kao i kod pacijenata koji imaju arterosklerotke promene. S obzirom da je populacija koja ide na ovaj tip zahvata starija od 65 godina, neretko ćemo sresti i ovakve komorbiditete kod pacijenata.
U ovim slučajevima, savetuje se kvalitetnija posthirurška obrada rane. Kod duboke venske tromboze, aktivne vežbe koje se izvode protiv staze venske krvi su od krucijalnog značaja. Vežbe se kombinuju sa antikoagulantnom terapijom prepisanom od strane nadležnog ortopeda. Uvek treba obratiti pažnju da pacijent uđe u bolnicu u što boljem zdravstvenom stanju.
Nejednakost u dužini nogu
Ne tako retka komplikacija koja se sreće neposredno nakon operativnog zahvata se odnosi na nejednakost u dužini nogu koja je evidentna naročito u toku hoda ili stajanja. Javlja se kao posledica spazma muskulutare, slabosti mišića, kao i usled rezidualne kontrakture mišića koji se pripajaju na zglobu kuka. A sve to kao posledica dugogodišnjeg nepravilnog korišćenja istih. Na sve ovo možemo delovati terapijskim vežbama. Ukoliko se simptomi nastave sa pojačanim bolom u donjem delu leđa i u operisanom kuku, pacijenta treba uputiti ordinirajućem ortopedu.
Preoperativna priprema za operaciju
Preoperativna priprema pacijenata se može sprovesti u velikom broju slučajeva, jer su liste čekanja u našoj zemlji poprilično duge (i do dve i po godine). Obično dva meseca pre same intervencije pacijent biva obavešten od nadležne ustanove kada treba da donese neophodnu dokumentaciju. Pored administrativnih stvari koje pacijent mora da obezbedi, takođe mora da obavi i određene preglede. Oni ukazuju na sposobnost pacijenta da podnese opštu ili epiduralnu anesteziju. Neophodni su rentgen pluća i grudnog koša, laboratorijske analize, pregled interniste i rentgen kukova. Neretko se uključuju dodatni pregledi specijalista kako bi se rizik od operacije sveo na minimum.
Kako započeti?
Preoperativna priprema odnosi se na poboljšanje stanja pacijenta pre operacije i njegovu obuku neposredno nakon ugradnje veštačkog kuka. Za ova detaljan pristup, potrebno je započeti rad sa pacijentom dva meseca pre operacije. Ovo vreme smatram optimimalnim vremenom. Priprema nam omogućava da ispitamo i procenimo sve moguće parametre bola, obim pokreta, snagu mišića, balans itd.
Preoperativnom pripremom se, kroz individualno izrađen program funkcionalnih vežbi, pacijent dovodi u najbolje moguće stanje – pre operacije.
Obuka pacijenta za operaciju kuka
Veliku pažnju pridajemo obučavanju pacijenata i njihovog osposobljavanja u hodu sa štakama. Ovako se ne gubi vreme neposredno nakon operacije na učenju relativno lakog motornog obrasca. Potrebno je skrenuti pažnju na prve postoperativne dane, funkcionalno osposobjavanje i mobilnost u krevetu. Na proces transfera: krevet – stolica, stolica – hod. Pažnju treba obratiti i na suzbijanje i prevenciju inaktiviteta. Komplikacije poput: zapaljenja pluća, tromboflebitisa, dekubitusa, se preoperativnom pripremom svode na minimum.
Veštački kuk – prevencija dislokacije
Preoperativnu fazu treba završiti sa obukom pacijenta za izvođenje zaštitnih položaja. Potrebno je naučiti ove zaštitne polažaje koji osiguravaju da ne dođe do dilokacije endoproteze kuka. Ova komplikacija se javlja u prvih mesec dana nakon intervencije i do 10%, a u drugom mesecu smanjuje na 6%. U trećem mesecu dislokaciju endoproteze kuka doživljava tek nešto manje od 1% pacijenata. Kada je u pitanju endoproteza kuka, dslokacije su obično netraumatske i idu u takozvanom posteriornom tj. zadnjem smeru.
Tipovi endoproteza kuka
Već na prvom pregledu kod ortopeda, bez obzira da li je reč o akutnoj traumi ili nekoj od hroničnih oboljenja, operator donosi odluku kakav će „tip“ proteze biti upotrebljen kod pacijenta. Odlučuje se i kojom tehnikom će pacijent biti izvršena operacija kuka.
Današnji implantni sistemi su izrađeni od kombinacije legura. To su legure kobalt – hrom – titanijum, metali koji imaju visoku gustinu. U zglobnu čašicu neretko se može implementirati metal ili pak keramika kako bi došlo do manjeg trenja i manje trakcione sile.
Naše zdravstvene ustanove služe se cementnim, bezcementnim i hibridnim protezama.
Prednosti i mane
Revolucionarno otkriće nekada je bila upotreba akrilnog cementa, metilmetaakrilata, za fiksaciju proteze, kakva je cementna proteza. Ovde je fiksacija dozvoljavala veoma rano postoperativno oslanjanje na operisanu nogu, i skraćivanje perioda rehabilitacije.
Nasuprot toga, kod bezcementne proteze je oslanjanje na operisanu nogu značajno odlagano. Ipak, značajna postoperativna komplikacija je bila večnost ove proteze gde se uvidelo da dolazi do biomehaničke nestabilnosti u pogledu gubitka koštane strukture na butnoj kosti tj. mestu implantacije proteze. Ovo je naročito primećeno kod mlađih pacijenata koji su značajno aktivniji. Tako da je ovaj tip proteze preporučljiv kod starijih pacijenata koji nisu toliko aktivni.
Dugovečnost odnosno trajanje proteza
Problem dugovečnosti cementne proteze i gubitak komponenti na zgobnoj čašici su dali prostor bezcementnim protezama. One su porozno presvučene i koje dozovoljavaju „urastanje kosti“ u sam materijal te formiranje biološke pseudokapsule. Sve je to omogućeno bioaktivnom supstancom „hidroksiapatit“ koja je osmišljena kako bi inicirala „urastanje kosti“ i formiranje pseudokapsule u periodu od 3 – 6 meseci.
Danas se cementna fikasacija prepupručuje kod starijih pacijenata, sa ne toliko kvalitetnim kostima ili u stanju, recimo, osteoporoze.
Bezcementna proteza prepuručuje se pacijentima mlađim od 60 godina, koji su fizički aktivni i koji imaju dobar kvalitet kosti.
Hibridne proteze se logično nameću kao sveobuhvatno i univerzalno rešenje. One predstavljaju kombinaciju bezcementne proteze na strani acetabuluma tj. zglobne čašice kuka. Ovim se smanjuje trenje i biomehaničko delovanje sile. I, s druge strane – karakteristika cementne proteze, sa strane butne kosti, čime se obezbeđuje stabilnost.
Oporavak od operacije kuka: Osnovno merilo oporavka nakon operacije kuka je što brži povratak svim aktivnostima na nivou koji je pacijent imao pre povrede. Postoje opšti programi lečenja i rehabilitacije kojih se moramo pridržavati, a koji imaju za cilj bezbednost i optimalno vreme trajanja oporavka. U toku inicijalne faze rehabilitacije, koja započinje od momenta kada je izvedena operacija, fokusirani smo da pacijenta što pre „stavimo na noge“. Ovim se preveniraju i minimiziraju efekti inaktiviteta. Istovremeno moramo zaštititi operisani deo tela.
RANA REHABILITACIJA
Postoje jasni dokazi i lekarski koncenzus koji ukazuju da su procedure rane rehabilitacije nakon otpusta iz bolnice presudne za oporavak.
Zajednički motiv pacijenta (njegove porodice) i fizioterapeuta je želja da se u što kraćem mogućem periodu pacijent osamostali. Neki od zajedničkih ciljeva su: obavljanje osnovnih funkcija, nezavisno kretanje pomoću štaka i sposobnost samostalne upotrebe toaleta.
Potrebno je napomenuti da je oporavak posle operacije kuka izuzetno individualna kategorija. Fizioterapeut će vas na najbolji način informisati o procedurama, objektivnim mogućnostima svake faze rehabilitacije i progresiji.
Obuka pacijenta
Rana postoperativna rehabilitacija uključuje obuku pacijenta i njegove porodice o pozicioniranju i promeni položaja u krevetu. Ovo je ključan faktor u prevenciji nastajanja dekubitusa (rana od ležanja).
Neophodna je i obuka upotrebe/kretanja sa pomagalima bilo da su štake ili hodalica (što zavisi od preporuka operatora). Vežbe disanja se preporučuju radi sprečavanja bronhijalnih problema, a kontrole edema donjih ekstremiteta kao prevencija linfedema. Nakon otpusta iz bolnice, postoperativno funkcionalno osposobljavanje i terapeutske vežbe obično se sprovode u kućnim uslovima.
Usluge fizikalne terapije u kući su od ključnog značaja za bezbedan i potpun oporavak nakon operacije kuka.
Oporavak i efekti produžene faze rehabilitacije
Nakon rane rehabilitacije na red dolazi umerena do minimalno protektivna faza koja traje od 6 do 12 nedelja nakon operativnog zahvata. Na kraju šeste nedelje rehabilitacije, najmanje je dozvoljeno delimično oslanjanje na nogu ili potpuno oslanjanje na nogu do granice tolerancije.
Od 8 – 12 nedelje moramo insistirati na potpunom oslabađanju od štaka i eventualno ih zameniti upotrebom štapa. U poslednjih par godina pojavilo se nekoliko studija koja svedoče da ova faza rehabilitacije može trajati i do 19 nedelja postoperativno. Intenzitet, trajanje i učestalost vežbi, i upotreba terapeutskih rekvizita povereni su fizioterapeutu.
Ciljevi u produženoj fazi rehabilitacije su da se poboljša fleksibilnost i hronično skraćenje i kontraktura mišića. Zatim, poboljšati snagu i mišićnu izdržljivost donjih ekstremiteteta i modelovati je prema funkcionalnim aktivnostima svakog pacijenta individualno. Poboljšati posturalnu stabilnost, balans i propriocepciju i tako svesti na minimum rizik od ponovnog pada.
TERAPEUTSKE VEŽBE U REHABILITACIJI
Mnoštvo studija nam govori o značajno boljim rezultatima pacijenata podvrgnutih intenzivnoj terapeutskoj rehabilitaciji u trajanju od 19 nedelja. Razlike se ogledaju u aktivnostima dnevnog života, a u kojima je zabeležen značajan napredak. Komparativne studije rehabilitacionih procesa različitih intenziteta, ukazuju da je progres pacijenata najuočljiviji u samostalnosti i u zmačajno smanjenom nivou disabiliteta.
Ciljevi terapeutskih vežbi
Narušena mobilnost zgloba, obim pokreta, mišićna snaga, izdržljivost i balans su najčešći problemi nakon fiksacije zgloba kuka.
Zbog toga se programi terapeutskih vežbi rutinski prepisuju kako bismo otklonili ove probleme. Poznato je da su pokreti kuka i kolena su izuzetno bolni u toku inicijalnog postoperativnog perioda. Mora se voditi računa da vežbe budu prepisane do granice zamora. Potrebno je da vežbe sprovode iskusni terapeuti, radi kontrole različitih faktora koji mogu uticati na zaceljivanje tkiva. Kao što je napomenuto, mnogi mišići mogu biti povređeni prelomom kao i hirurškom intervencijom.
Potrebno je:
- Prevenirati vaskularne i plućne komplikacije – Vežbama za pospešivanje cirkulacije i smanjenje rizika za nastajanje duboke venske tromboze i potencijalne tromboembolije pluća. Vežbe disanja se odnose na prevenciju pulmonalnih komplikacija kao što su smanjeni kapacatet pluća i pneumonija.
- Poboljšati snagu gornjih ekstremiteta i nepovređenog ekstremiteta – Aktivnim vežbama sa progresivnim opterećenjem targetiraju ključne mišićne grupe koje se upotrebljavaju u pokretima funkcionalne mobilnosti kao što su mobilnost u krevetu, hodanje sa štakama i stojeći transferi.
- Prevenirati postoperativnu refleksnu inhibiciju muskulature kuka i kolena – Nisko intenzivnim izometričkim vežbama kuka i kolena operisanog ekstremiteta
- Očuvati aktivnu mobilnost i dinamičku kontrolu povređenog kuka i okolnih zglobova – Praktikovanjem aktivno potpomognutih i aktivnim vežbama obima pokreta involviranog ekstremiteta, do granice bola
Preporuke operatora
Kao što smo napomenuli, opterećivanje operisane noge, upotreba ortopedskih pomagala, i dozvoljeni transferi uvek moraju biti prepisani od strane operatora. Faktori koji mogu uticati na odluku su: starost pacijenta, kvalitet kostiju, tip preloma, regija preloma i način na koji je urađena fiksacija. Dijapazon od: nije preoručen oslonac, preko: preporučeni oslonac od 10 – 30 % telesne težine. do punog oslonca na operisanu nogu je veliki. Iako je kod nekih pacijenata dozvoljeno rano oslanjanje na nogu punom težinom, moramo napomenuti da je mesto preloma ipak mesto sa značajnim delovanjem sila, te da se uvek savetuje oprez,
ISKUSTVA IZ PRAKSE – OPORAVAK I REVIZIJE
Kod pojedinih starijih pacijenata (preko 70 godina) koji su od strane ortopeda dobili dozvolu da se oslanjaju na nogu (do granica tolerancije) uz korišćenje štaka, nakon godinu dana fiksacioni materijal je bio na mestu. Tako da uz savete i oprez u tretiranju operisane noge reviziona operacija često neće biti potrebna. Sa druge strane, mnogi ortopedi predostrožnosti radi, ne dozvoljavaju pacijentima pun oslonac na nogu. Tu je takođe, na kontroli posle godinu dana od intervencije, utvrđeno da revizija nije neophodna. Ovo još jednom potvrđuje neophodnost individualnog pristupa pacijenata na kome insistiramo.
Jedno je sigurno, pacijenti koji se ranije oslone na nogu imaju veći stepen funkcionanog oporavka u odnosu na one koje to urade kasnije.
Uspeh operacije i oporavka
Merna jedinica uspeha operativnog zahvata i postoperativne rehabilitacije je utvrđivanje: da li smo supeli da pacijenta vratimo na nivo na kojem je bio pre povrede. Nivo funkcionalne mobilosti pacijenta koji je imao pre same povrede se ispostavio kao jedan od krucijalnih faktora u postoperativnom toku lečenja povrede,
O većini procedura, merama opreza i posledicama operacije kuka primorani smo da govorimo uopšteno.
Međutim, specifične komponente, učestalost, intenzitet i progresija rehabilitacionih programa nisu i ne mogu biti standardizovani.
Pristup fizikalnoj terapiji i oporavku posle operacije kuka je isključivo individualan i prilagođen svakom pacijentu zasebno. Svaki rehabilitacioni program osposobljavanja pacijenta zasnovan je na protokolima i preporukama razvijenim u vodećim svetskim klinikama za ortopedsku hirurgiju. Delotvornost ovih procedura i tretmana potvrđena je u praksi i mnogim klinički dokazanim studijama. Oporavak posle operacije kuka ne treba shvatiti olako. Ukoliko osećate bol u kuku, ili već znate da treba da se podvrgnete ovoj hirurškoj intervenciji, obratite nam se za savet i pomoć.
Budućnost operacije kuka
Tehnologija neminovno napreduje – u svim industrujama pa posledično i u primeni u medicini.
Tako kada govorimo o proceduri zamene zgloba kuka – novi materijali i modeli proteza se stalno testiraju i sve više napreduju. Sve se više pažnje posvećuje materijalima, premazima i tehnologiji koja omogućava bolje i lakše postavljanje i fiksiranje sistema u segmentu zamene kuka. Primera radi, jedan novi implant za koji se očekuje da uđe na tržište u narednim godinama naziva se: Polimotion (Ekactech-a i JointMedica).
Ove dve kompanije sarađuju na sistemu za obnavljanje kukova sledeće generacije zasnovanom na artikulaciji metala na polietilenu. Tako ovaj implant nudi određene biomehaničke prednosti obnavljanja kuka, a u isto vreme eliminiše trenje zglobne površine metal na metal.
Kompanije su dobile dozvolu za upotrebu implanta od 2023. godine te će se uskoro videti i rezultati ovih novih implantata.
Drugi implant (da pomenemo samo dva) vezuje se za reverznu zamenu kuka (Reverse HRS), a poseduje jedinstvene karakteristike dizajna koje mogu smanjiti ili potencijalno eliminisati uobičajene komplikacije povezane sa totalnom zamenom kuka. Reverse HRS je najavljen kao jedinstven dizajn implantata kuka koji predstavlja revolucionarnu tehnologiju i značajan napredak za ovu operativnu proceduru.
Kako kažu proizvođači: Reverse HRS implantat kuka ima poseban dizajn koji poseduje kuglicu u centru acetabularne čašice, koja se artikuliše sa femoralnom čašicom pričvršćenom za femoralnu stabljiku. Tokom kretanja, ivica femoralne čašice će se spojiti u prostoru koji se nalazi između acetabularne lopte i acetabularne čašice. Reverse HRS se može implantirati u skladu sa trenutnim hirurškim tehnikama. A kompatibilan je sa posteriornim, bočnim ili prednjim pristupima, čime može obezbediti veći stepen širine za postavljanje komponenti kuka u odnosu na trenutna rešenja.
Nova hirurška tehnika zamene kuka – SUPERPATH razvijena je kao napredak u tradicionalnoj totalnoj zameni kuka. SUPERPATH tehnika je procedura koja štedi tkivo i ima za cilj da pacijente ponovo stane na noge u roku od nekoliko dana (eventualno sati) umesto nedelja ili meseci. Jedan broj pacijenata koji su prošli ovu proceduru mogao je i da hodaju bez pomoći dan nakon operacije i napusti bolnicu bez tipičnih ograničenja
Pacijent u ovoj proceduri takođe može imati samo rez od 7,5cm.
Lekari ističu da je ova tehnika „manje invazivna“ ne samo u smislu reza, već i u manjoj treumi mišića i tetiva ispod kože. Procedura zamene kuka je dizajnirana da precizno rekonstruiše kuk bez presecanja kritičnih tetiva i istezanja ili traumatizacije mišića koji su važni za funkciju kuka. Zbog toga što minimalizuje ili ne stvara oštećenja na važnim strukturama tkiva tokom operacije, pacijenti obično imaju kratak boravak u bolnici,
