U neurološkoj rehabilitaciji, za oporavak posle moždanog udara koristi se širok spektar tehnika lečenja i pristupa. Ovaj tekst daje kratak pregled nekih pristupa koji se koriste u rehabilitaciji posle moždanog udara. Navedene preporuke nastale su na osnovu dokaza nekoliko kliničkih istraživanja i višegodišnjeg, ličnog iskustva sa pacijentima.
Rehabilitacija posle šloga – moždanog udara
Nakon moždanog udara fizičko zdravlje može biti pogođeno na mnogo nivoa. Pacijenti sa moždanim udarom često pretrpe velika oštećenja ćelija mozga. Oni gube sposobnost da samostalno obavljaju različite funkcije i aktivnosti. Za oporavak od šloga fizioterapija se pokazala kao jedan od najefikasnijih lekova.
Značaj fizikalne terapije u saniranju posledica moždanog udara dodatno potvrđuju rezultati rehabilitacija iz kliničke i privatne prakse. Napredne terapijske metode zahtevaju izuzetno razumevanje neurofizioloških mehanizama ljudskog tela.
A za najbolje (objektivne) rezultate od velike važnosti je i praćenje uticaja fizioterapijskih intervencija na pomenute mehanizme. Modifikacija terapije i neophodnost da se bude u toku sa novim tehnikama i metodologijama terapije su najveći izazovi za svakog fizioterapeuta.
Posledice moždanog udara
Moždani udar može prouzrokovati određene slabosti. Može da izazove delimičnu ili potpunu paralizu. Ovo stanje poznato je pod nazivom: hemiplegija. Posledice šloga pacijentu otežavaju ili ponekad porpuno onemogućavaju pomeranje udova.
Ravnoteža (balans) i držanje (postura) pacijenta su narušeni i zato je, pored ostalih lekova, neophodna i terapijska pomoć. Uloga fizikalne terapije u lečenju poledica moždanog udara je ogromna. Sesije fizioterapije u kući usmerene su na oporavak pacijenata kroz jačanje udova i restoraciju pokreta.
Hod posle moždanog udara
Prioritet brojnih ljudi sa ograničenom pokretljivošću nakon šloga jeste: samostalno hodanje. Fokus tretmana čiji je cilj poboljšanje hodanja, je, pre svega: vežbanje.
Pojedini pacijenti imaju koristi pre svega od vremena provedenog u vežbama nogu. Ove vežbe imaju kardiorespiratorni fokus. Terapeutske intervencije bi trebale biti dovoljnog intenziteta sa praćenjem progresije pacijenta. Vežbe mogu uključivati aktivnosti za jačanje nogu, hodanje na zemlji i treninge uz podršku i bez podrške telesnoj težini. Ako su šetnje nakon moždanog udara slabe ili potpuno onemogućene, aktivnost u zajednici može biti ograničena i ljudi se mogu izolovati od društva.
Zato oporavak posle šloga podrazumeva i puno empatije, motivacije i podrške pacijentu i porodici radi ublažavanja emotivnog šoka i potencijalnih depresivnih stanja.
Neuroplasticitet
Kao što znamo, moždani udar oštećuje ćelije mozga koje ne mogu da se obnove. Međutim, mozak može da se reorganizuje, tako što mobiliše druge ćelije da preuzmu posao. Ovo znači da se neke sposobnosti i veštine izgubljene ili ograničene kao posledica šloga, mogu povratiti.
To je zapravo neuroplasticitet i razlog zašto je on važan. I to je još jedan važan benefit primene fizioterapije nakon moždanog udara. Fizikalna terapija podstiče neuroplasticitet u telu, tako što svojim taktikama pomaže mozgu da ponovo nauči određene veštine.
Oporavak posle moždanog udara
Poznavanje neurofizioterapije omogućava fizioterapeutu da razume dimenzije promena uzrokovanih moždanim udarom, na mozak i nervni sistem, a posledično i na telo. I, isto tako, da odredi najbolju moguću terapiju za svakog pacijenta individualno.
U zavisnosti od ozbiljnosti (posledica) moždanog udara (i individualnih mogućnosti pacijenta) fizikalna terapija može u različitoj meri pomoći u procesu oporavka. Telo se može ponovo obučiti za izvođenje određenih pokreta, na primer: za upotrebu ruku, radi samostalnog oblačenja. Fizikalna terapija može pomoći da se povrate pokret i snaga u nogama, ili popraviti pokretljivost i balans pacijenta.
Ciljevi fizikalne terapije u tretiranju posledica moždanog udara
Već 24 sata nakon moždanog udara fizioterapeut započinje rehabilitaciju kratkim, čestim sesijama usredsređenim na ustajanje iz kreveta. Na jednostavne radnje kao što su stajanje i hodanje. Ovakva repetitivna obuka za zadatke pomaže ljudima da povrate pokret i ponovo se vrate/podsete svakodnevnih aktivnosti.
U toj, ranoj fazi nakon mozdanog udara, fizioterapeut će se fokusirati na prevenciju komplikacija – kao što je npr. ukočenost mišića. Radi se na restoraciji pokreta i, postepeno, mogućnosti da pacijent bude ponovo aktivan. Kako vreme prolazi, ciljevi i taktike fizioterapije se modifikuju i prilagođavaju stanju i ciljevima pacijenta. Osnovni zadatak fizioterapeuta je da pacijenta (ukoliko je to moguće) obuči i osposobi da bude što stamostalniji.
Pozicioniranje i držanje pacijenta
Na sposobnost da se promeni položaj i držanje utiče mnogo faktora. Poremećaji posture rezultat su različitih stepena neuroloških odn. fizičkih oštećenja koji nastupaju kao posledica udara. Terapijsko pozicioniranje ima za cilj da smanji oštećenja na koži, oteklina udova, bol ili subluksaciju ramena. Ima ulogu povećavanja funkcionalnosti i dužine mekog tkiva. Dokazano je da pravilno pozicioniranje može pomoći u smanjenju respiratornih komplikacija, poput onih koje izazivaju aspiraciju.
Čime se izbegava ugrožavanje hidratacije i ishrane. Oporavak posle moždanog udara zahteva pravilno pozicioniranje pacijenata u svrhe modulacije mišićnog tonusa. Zatim, pružanje odgovarajućih senzornih informacija i povećanje prostorne svesti. Pravilno pozicioniranje rezultira poboljšanjem sposobnosti interakcije sa okolinom i sprečavanjem različitih komplikacija.
Kada započeti sa terapijom?
Ovo u mnogome zavisi od ozbiljnosti moždanog udara i generalnog zdravstvenog stanja u kome se pacijent nalazi. Dakle, pre početka terapije potrebna je procena fizioterapeuta.
Prvi korak fizioterapije, u bolničkim uslovima, biće vežbe u krevetu i ambulacija. Kada/ukoliko pacijent savlada ovaj zadatak, može se početi sa složenijim sesijama vežbanja i rehabilitacijom. Obično se fizikalna terapija i rehabilitacija nastavljaju u kućnim uslovima, što omogućava bolji, individualni pristup i brži oporavak.
Neka osnovna uputstva preporučuju da se praktikuje oko 45 minuta fizikalne terapije dnevno, dok je pacijent još u bolnici. U principu, približno 24h nakon moždanog udara, pacijent će biti ohrabrivan da ustane, da sedne u stolicu, da pomera udove ili prošeta.
Šta se dalje dešava? Kako odrediti ciljeve?
Dobar fizioterapeut će uskladiti želje ili potrebe pacijenta i realne mogućnosti.
Ciljevi fizikalne terapije zavisiće od nekoliko faktora:
- od postojanja hroničnih bolesti,
- od prethodnih fizičkih sposobnosti pacijenta,
- od telesne težine, pokretljivosti i stanja mišićnog sistema itd.
Takođe, uzeće se u obzir psihičko i emotivno stanje pacijenta.
Pravilnom primenom fizikalne terapije i rehabilitacije može se smenjiti rizik od drugog moždanog udara i do 35%.
Tako da se uz prevenciju, u prvi plan stavlja osnaživanje pacijenta, a onda, zaista, praktične, svakodnevne veštine.
Kada razmišljamo o ciljevima i tandemski ih postavljamo, nikada ne treba biti negativan. Uvek se počinje od sasvim malih stvari i pokreta. Često je to samo posezanje i držanje nekog predmeta i slično. To mogu biti i aktivnosti poput: ustajanja, sedenja, oblačenja, hodanja…
Mobilizacija i osnove preporuke
1. Kod pacijenata sa poteškoćama u kretanju nakon šloga stručno lice mora da utvrdi najprikladnije i najsigurnije metode prenosa i mobilizacije.
2. Treba započeti mobilizaciju (van aktivnosti u krevetu) u roku od 24 do 48 sati od početka moždanog udara. Osim ukoliko je pacijent dobio palijativnu negu.
Rana mobilizacija
Nepokretnost je povezana sa brojnim komplikacijama nakon moždanog udara, poput tromboze dubokih vena itd. U oporavku posle šloga, rana mobilizacija ima za cilj da smanji vreme koje protekne između udara i prvog naouštanja kreveta.
Time se povećava fizička aktivnost kojom se pacijent bavi van kreveta. Rana mobilizacija (npr. aktivnosti poput sedenja u krevetu, transfera, stajanja i hodanja) ima potencijal da smanji rizik od komplikacija nepokretnosti i poboljša funkcionalni oporavak.
Podrška
Neprocenjiva podrška u procesu rehabilitacije uvek dolazi iz porodice. Fizikalna terapija kod kuće edukuje članove porodice kako da podrže pacijenta u rehabilitacionom procesu. Sesije fizioterapije kod kuće jedan-na-jedan, dragocene su za restoraciju pokreta i funkcionalnosti tela, kao i za ponovnu obuku tela za izvršavanje određenih zadataka. Samostalnost koja se delimično može povratiti fizikalnom terapijom i rehabilitacijom od velikog je značaja za emotivno, psihičko stanje pacijenta i samopouzdanje.
Snaga i balans
Jedna od glavnih fizičkih problema pacijenata koji su pretrpeli šlog je slabost u rukama i nogama. Terapeutske vežbe ciljane za podizanje snage i izdržljivosti mogu u velikoj meri popraviti ove posledice. Istezanja pre i posle vežbanja, ali i u samostalnoj primeni sprečiće ukočenost mišića i zglobova.
U procesu rehabilitacije posle moždanog udara poteškoće sa ravnotežom su uobičajene. Smanjena kontrola tela stvara izmenjeni, deformisani osećaj tela. Oštećena ravnoteža često dovodi do smanjenog samopouzdanja I straha od pada, čime se povećava i rizik od pada.
Trenutni dokazi ukazuju na to da trening, odnosno vežbanje može poboljšati dinamičku ravnotežu pacijenta. S druge strane, trening specifičnih zadataka poboljšava dinamičku ravnotežu i u sedećem, i u stojećem položaju.
Stajanje
Oporavak posle šloga trebalo da uključi i vežbe stojeće ravnoteže, za osobe koje imaju poteškoće sa stajanjem. Strategije mogu obuhvatati:
1. Vežbanje funkcionalnih treninga specifičnih zadataka dok pacijent stoji.
2. Trening hodanja koji uključuje izazov za stojeću ravnotežu.
Vežbe posle šloga – pitanje intenziteta
Čini se da je veći intenzitet vežbanja važan aspekt efikasne fizikalne terapije posle šloga. Intenzitet vežbanja pokazao se kao ključni faktor smislenog terapeutskog treninga posle moždanog udara.
Terapeutske smernice zagovaraju najmanje 45 minuta terapije dnevno sve dok postoje ciljevi rehabilitacije i pacijent toleriše ovaj intenzitet. Najveći neprijatelj pacijenata posle šloga su statičnost ili pak jednolični oblici rehabilitacije. Oporavak posle šloga se tako značajno prolongira, a napredak je slab ili usporen.
Koji znaci ukazuju na to da se osoba oporavlja od moždanog udara?
Određeni znaci mogu da ukažu da oporavak od moždanog udara napreduje, čak i ako vam se deluje da oporavak ide sporo. Neki od njih su:
- Sticanje određenog stepena nezavisnosti u svakodnevnim aktivnostima. To mogu biti jelo ili oblačenje, kao veštine kojima je potrebno manje kompenzacionih mera, kao što su pomoćni uređaji za hodanje ili pomoćni uređaji za kretanje.
- Potrebno vam je više sna – Što je znak da se mozak oporavlja i dobija neuroplastičnost (sposobnost mozga da stvara bolje i brže veze).
Kada se završava terapija?
Period oporavka može trajati od mesec dana nakon šloga, do nekoliko meseci pa čak i godina. Benefiti se ogledaju u većoj samostalnosti i fizičkim sposobnostima koje nastupaju zahvaljujuči kontinuiranoj terapiji. Ipak, ukoliko pacijent ima tegobe, potrebno je nastaviti sa fizioterapijom.
To znači da, dok god postoji prostor za poboljšanje, treba nastaviti sa fizikalnom terapijom. Ukoliko fizioterapeut oceni da dalji napredak nije moguće ostvariti, uputiće vas na taktike održavanja postignutih rezultata.
Nakon moždanog udara, pacijent i članovi domaćinstva se mogu osećati preplavljenim promenama u funkciji i novom svakodnevnom životu koji doživljavaju. Svaki moždani udar je drugačiji i svaki pacijent reaguje različito na terapije. Zato su fizikalna terapija u kući, individualni pristup i modifikacija terapije – ključni. Mozgu je potrebna stalna stimulacija kako bi nastavio sa lečenjem i poboljšao funkciju mišića.
7 saveta za oporavak od moždanog udara
1. Dnevni program vežbi – za telo i za mozak.
Opšte telesne vežbe deluju na oporavak vaše fizičke snage. Terapeutske, funkcionalne vežbe aktiviraju vaš mozak da isporučuje ispravne poruke telu. Tako fizikalna terapija (pored snage) snažno deluje na aktiviranje neuroplasticiteta. On nam je preko potrebna super-moć, za ponovno povezivanje mozga sa telom. Za kompenzaciju i učenje novih veština i pokreta.
2. CIMT terapija uspešno se koristi za je za olakšavanje oporavka od neuromuskularnih o povreda kao što je moždani udar. Brojne medicinske studije i praksa dokazali su da ovo posebno važi za oporavak gornjih ekstremiteta.
3. Naučite terapiju ogledalom ogledalom.
Ovo je poznata neurorehabilitaciona tehnika koja na mnogim neurološkim i psihološkim nivoima pomaže da se ponovo nauči upotreba zahvaćenih ekstremiteta. Fizioterapeut će vam objasniti mehanizam, a vežbe možete izvoditi i sami.
4. Vizuelizacija pokreta.
Profesionalni sportisti primenjuju ovu mentalnu vežnu kako bi poboljšali svoje perfomanse. Tako i osobe koje su preživjele moždani udar mogu imati koristi od ove tehnike.
Pet minuta pre pravog vežbanja, pokušajte da mentalno zamišljate vaše pokrete. Studije su pokazale da vizualizacija sebe kako se krećete pomaže aktiviranju neuroplastičnosti.
Bonus savet: Dozvolite mozgu da se oporavo. Doživeli ste šok i povredu. Vaš mozak čini veliki trud pravi tako što popravlja sebe i ostatak tela. Dok vežbate ugasite televizor, radio i druge distrakcije, budite prisutni u toku rehabilitacije.
5. Sve je u pokretu
Svaki pokret je koristan tokom oporavka od moždanog udara, čak i ako se pokret u početku čini malim, sporim ili neefikasnim. Dajte sve od sebe da se svakodnevno bavite terapijskim pokretom i vežbama. Ovo će vam pomoći i kod spastičnosti koja je rezultat pogrešne komunikacije između mozga i tela. Kada mozak ne može da šalje signale koji govore mišićima kada da se kreću ili opuste, mišići se stežu da bi se zaštitili.
Kretanje, doslednost u vežbanju, učenje i ponovno povezivanje mozga tretiraju koren problema spastičnosti.
6. PLATO
Ponekad se u toku rehabilitacije od moždanog udara javi fenomen koji se zove plato – Tada se tempo oporavka često značajno uspori nakon 3 meseca. Zove se PLATO. Kako bi izbegao neefikasnost vežbi, usporavanje oporavka ili njegovo odlaganje, dobar fizioterapeut će mudro modifikovati tok terapije kako bi stimulisao telo i mozak da dalje reaguju.
Važno je znati da se funcije ruke često duže oporavljaju od pokreta ruku ili nogu. Zato ne smemo zanemariti terapiju ruku i utehu tražiti u kompenzaciji pokreta u svakodnevnim zadacima.
ZATO ŠTO – Kada je pogođena ruka zanemarena, gubitak pokretljivosti se samo pogoršava. Ovaj fenomen se zove naučena neupotreba.
7. Zdrava ishrana i hidratacija
Igraju ogromnu ulogu u oporavku od bilo koje bolesti ili povrede, uključujući moždani udar. Optimalna ishrana može smanjiti vaš kardiovaskularni rizik, što znači smanjiti rizik od drugog moždanog udara.
Uz pravilnu ishranu, i dobar san ima značajnu ulogu tokom oporavka od moždanog udara, posebno kada je u pitanju fizikalna terapija. To je zato što se pokazalo da REM spavanje pomaže ljudima da nauče i pamte kako da obavljaju fizičke zadatke.
