Fizioterapija kod reumatoidnog artritisa najpre služi da pacijentu olakša bolest i koliko je moguće poboljša kvalitet života. Samo izlečenje, na žalost, nije moguće, odnosno, pravog leka nema. Reumatoidni artritis je hronična i progresivna bolest koja dovodi do značajnog fizičkog funkcionalnog gubitka i invaliditeta. Budući da trenutno ne postoji lekovita terapija za reumatoidni artritis pacijenti su podvrgnuti različitim doživotnim načinima lečenja. Pored terapije važna komponenta uspešnog upravljanja bolešću je edukacija pacijenata i njihovo informisanje o planiranim modalitetima lečenja. Cilj fizioterapije kod reumatoidnog artritisa su najpre prevencija invaliditeta, povećanje funkcionalnog kapaciteta, ublažavanje bolova i edukacija pacijenata.
KO MOŽE OBOLETI OD REUMATOIDNOG ARTRITISA?
Od reumatoidnog artritisa(RA)oboljeva između 0.5% do 1% populacije, a bolest se javlja 2-3 puta češće kod žena. Iako postoji takozvani juvenilni idiopatski artritis, RA će se najčešće javiti u odraslom dobu i to nakon 40 godine. Neophodno je naučiti faktore rizika i pripremiti se unapred za mogućnost nastanka bolesti.
Povećani rizik od nastanka reumatoidnog artritisa javlja se u porodicama koje imaju nasledni faktor. Ipak to je samo predispozicija, a Vi možete značajno smanjiti rizik od nastanka bolesti. Među uobičajenim faktorima rizika ubrajaju se faktori kvaliteta života.
- Pol i godine – žene starije od 40 godina su među ugroženijim pacijentima od nastanka bolesti;
- Radno mesto – rad u silicijumskoj prašini, na zagađenom vazduhu;
- Ishrana – visoka potrošnja crvenog mesa i gvožđa, nizak unos vitamina D i gojaznost;
- Ostali rizici – pušenje i nizak socioekonomski status (život u vlažnim stanovima, stres).
Kao što se rizik za nastanak bolesti može povećati, tako se na njega može i uticati i on se donekle može i smanjiti. Ukoliko korigujete kvalitet života i ishranu možete značajno umanjiti mogućnost nastanka bolesti. U tom smislu neophodno je povećati unos ribe i omega 3 masnih kiselina, smanjiti alkohol i poboljšati ishranu i kvalitet života.
REUMATOIDNI ARTRITIS – PRVI ZNACI BOLESTI
Reumatoidni artritis se najpre javlja na malim zglobovima, najčešće šake. Obično se zahvaćenost zglobova javlja podmuklo tokom nekoliko meseci, međutim, u nekim slučajevima, zahvaćenost zglobova može da se desi tokom nedelja ili preko noći. Nakon toga, bolest se širi na veće zglobove – laktove, ramena, kukove, kolena, gležnjeve i metatarzofalangealne (MTP) zglobove.
Fizioterapija kod reumatoidnog artritisa može početi sa prvim simptomima i tada ima za cilj usporavanje bolesti i olakšavanje bola i ukočenosti. Pomenuta ukočenost u zglobovima ujutru može trajati i do nekoliko sati, obično duže od jednog sata. Pacijent može imati zgrčeni kažiprst (tenosinovitis fleksora) poput snajperiste zbog čega se i zove „prst okidača“.
PRVI SIMPTOMI REUMATIODNOG ARTRITISA
Tri najvažnije pritužbe su bol, jutarnja ukočenost i umor. Kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom tipično su smanjene mišićna snaga, mišićna izdržljivost i aerobna izdržljivost u poređenju sa zdravim pacijentima.
Kod 80-90% pacijenata sa reumatoidnim artritisom zahvaćena je vratna kičma, što može dovesti do nestabilnosti, uzrokovane labavošću ligamenta. Ona se javlja najčešće između prvog i drugog vratnog pršljena. Može dovesti do bolova i neuroloških simptoma kao što su glavobolja i peckanje u prstima.
Pojedinci sa RA imaju 8 puta veću verovatnoću da imaju funkcionalni invaliditet u poređenju sa odraslima u opštoj populaciji iz iste zajednice. Zbog toga je fizioterapija kod reumatoidnog artritisa veoma važna.
Faze reumatoidnog artritisa
Kao i svaka bolest, reumatoidni artritis javlja se u više faza. Ukoliko naučimo da ih raspoznajemo na vreme, sprečićemo veći invaliditet. Fizioterapija kod reumatoidnog artritisa ima važnost i ulogu u svim fazama bolesti.
- Faza – Nema destruktivnih promena na rendgenskim snimcima
- Primetno je prisustvo rendgenskih dokaza o periartikularnoj osteoporozi, destrukciji subhondralne kosti, ali bez deformiteta zgloba
- Rendgenski snimci dokazuju destrukciju hrskavice i kostiju pored deformiteta zglobova i periartikularne osteoporoze.
- Očigledno je prisustvo koštane ili fibrozne ankiloze zajedno sa karakteristikama stadijuma
POSLEDICE BOLESTI
Iako je samo dejstvo bolesti takvo da pogađa pojedinca i porodicu, i vodi ka lošijem kvalitetu života, ima brojnih težih posledica bolesti. Reumatoidni artritis ima mnogo efekata na pojedince, uključujući smrtnost, hospitalizaciju, onesposobljenost za rad, povećanje medicinskih troškova/troškova, smanjenje kvaliteta života i hronični bol. U proseku, hronični pacijent ima dva ili više komorbidnih stanja.
Ovo je značajno zbog uticaja komorbiditeta na kvalitet života, funkcionalni status, prognozu i ishod. Povezane komplikacije uključuju infekcije, hronična anemija, gastrointestinalni karcinomi, pleuralni izlivi, osteoporoze, bolest srca i limfom.
FIZIOTERAPIJA KOD REUMATOIDNOG ARTRITISA
Kako pacijenti sa ovom bolešću najčešće imaju bolove i ukočenost zglobova, fizikalna terapija ima za cilj da ih olakša. U tom smislu koriste se kombinacije toplotnih i hladnih aplikacija. Pored toga, koriste se i električna stimulacija i hidroterapija.
TERMOTERAPIJA, HLADNO/VRUĆE APLIKACIJE
Hladni/topli modaliteti su najčešće korišćeni fizički agensi u lečenju artritisa. Poznato je da se hladna primena najčešće primenjuje u akutnim stadijumima, dok se topla primenjuje u hroničnim stadijumima reumatoidnog artritisa.
Korišćenjem toplote postiže se analgezije, ublažava grč mišica i postiže elastičnost periartikularnih struktura. Toplota se može koristiti pre vežbanja za maksimalnu korist. Termoterapija se može primeniti kao površinski vrući paket, infracrveno zračenje, parafin, fluidoterapija ili hidroterapija. Primene se preporučuju 10-20 minuta jednom ili dva puta dnevno.
Neophodan je oprez kod pacijenata koji su izgubili osećaj i oštećenom vaskularnom cirkulacijom u rukama i stopalima zbog rizika od opekotina.
Hladna primena je poželjna u aktivnim zglobovima gde je intraartikularno povećanje toplote nepoželjno. Hladno pakovanje, led, azotni sprej i krioterapija su različite metode primene hladne terapije.
ELEKTRIČNA STIMULACIJA – TENS
Kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom elektrostimulacija se koristi za ublažavanje bolova. Najčešće korišćena metoda je transkutana terapija električnom nervnom stimulacijom (TENS) ovu metodu najbolje su opisali Manhajmer i Karlson. Oni su i primenili su TENS na različitim frekvencijama i izvestili da je najviša frekvencija TENS bila najkorisnija, uz analgeziju koja je trajala do 18 sati.
Nakon toga, razne studije su izvestile o povećanju snage stiska ruke nakon dnevne primene 15 minuta TENS-a i smanjenju bola nakon njegove upotrebe jednom nedeljno tokom 3 nedelje.
Utvrđeno je, takođe, da postoperativna kontrola bola TENS terapijom nakon artroplastike kolenskog zgloba smanjuje potrebu za analgeticima i boravcima u bolnici. Zbog varijacija između materijala i metoda studija, teško je tumačiti TENS aplikacije.
Ipak, TENS je generalno kratko delujuća terapija (6–24 sata), a najkorisnija frekvencija je 70 Hz. Takođe ima visok placebo efekat. Ne može se istovremeno koristiti u svakom bolnom zglobu, što je mana kod pacijenata kod kojih je zahvaćeno više zglobova. Interferencijalna struja se takođe može koristiti za analgeziju. Studije su pokazale njegovu efikasnost na ublažavanje bolova, otok i poboljšanje ROM-a. Takođe, nije pronađena razlika između interferencijalne struje i TENS-a u veličini analgezije.
BALNEOTERAPIJA (BANJSKO LEČENJE)
Od davnina se balneoterapija koristi kod pacijenata sa reumatskim oboljenjima u potrazi za lekom za svoju bolest. U početku se termin „balneoterapija“ koristio za razlikovanje terapije termalnim i mineralnim vodama od hidroterapije, ali se danas ovi termini često koriste naizmenično. Poslednjih godina balneoterapija je služila kao jedna od terapijskih alternativa kod drugih reumatoidnih bolesti, posebno kod hroničnih degenerativnih bolesti. Ciljevi balneoterapija su jačanje mišica, ublažavanje bolnih grčeva mišica i poboljšanje blagostanja pacijenta.
Balneoterapija utiče na smanjenje percepcije bola povećanjem praga bola na slobodnim nervnim završecima. Pored toga, balneoterapija ima sedativni efekat – povećanjem oslobađanja acetilholina iz centralnog nervnog sistema kroz aktivaciju parasimpatičkog nervnog sistema. Oslobađanje endorfina tokom terapije takođe doprinosi poboljšanju mehanizama delovanja.
Treba uzeti u obzir promene životne sredine tokom balneoterapija. Fizički i psihički komfor. Prestanak kućnih obaveza i atmosfera na odmoru su među pozitivnim faktorima koji takođe mogu doprineti procesu izlečenja.
FIZIKALNA TERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA
Fizioterapijski tretman je važan u pomaganju pacijentima sa reumatoidnim artritisom kako bi poboljšali kvalitet života. U saradnji sa radnim terapeutima, fizioterapeuti edukuju pacijente o strategijama zaštite zglobova, upotrebi pomoćnih sredstava i izvođenju terapijskih vežbi.
Zajedničke strategije zaštite
Strategije zaštite zglobova, kao što su odmor, korišćenje kompresivnih rukavica, pomoćnih uređaja i adaptivne opreme, imaju blagotvorne efekte u upravljanju simptomima i deformitetima kod ove bolesti.
Odmaranje u krevetu ublažava bol u slučajevima većeg zahvatanja zglobova. U ovoj fazi važno je staviti zglobove u mirovanje u funkcionalnom položaju. Položaj mirovanja treba da bude sledeći: zglob ramena u abdukciji od 45°, oba zgloba u dorzalnoj fleksiji od 20° do 30°, prsti blago u fleksiji, kukovi pod uglom od 45° bez savijanja, kolena potpuno ispružena i stopala u neutralnom položaju.
KORIŠĆENJE UDLAGA I POMAGALA
Kako bi se postigao željeni položaja u mirovanju i funkcionalnog pozicioniranja uključenih aktivnih zglobova mogu se koristiti razne udlage. Povećana usklađenost se može postići nuđenjem pacijentu udlaga napravljenih od mekih materijala.
Udlage se koriste i za sledeće ciljeve – za smanjenje bola i upale, za sprečavanje razvoja deformiteta, za sprečavanje stresa na zglobovima, za podršku zglobovima i za smanjenje ukočenosti zglobova.
Istraživanja pokazuju velike prednosti udlaga za zglob u kontroli bola i upale i sprečavanju razvoja deformiteta. Fleksibilna udlaga za zglob povećava snagu hvata za 20% do 25%. Takođe, za sprečavanje deformiteta prstiju razvijene su različita pomagala.
Glavni faktori koji određuju usklađenost pacijenta sa udlagom ili pomagalom su veličina pomagala, toplota koju ono stvara na koži, tvrdoća delova u kontaktu sa kožom i da li ometa funkcije šake.
Kompresijske rukavice
Pacijenti koji koriste kompresione rukavice su prijavili smanjenje otoka zglobova i poboljšano blagostanje. Međutim, nema pozitivnih dokaza u vezi sa poboljšanom snagom prianjanja ili funkcijama ruku korišćenjem rukavica. Kako bi se ipak videlo poboljšanje potrebno je koristiti kompresijske rukavice u intervalima od sat vremena.
Pacijenti koji imaju upalu u rukama ili prstima kompresijske rukavice mogu se koristiti samo noću kod pacijenata sa upalom u rukama ili prstima. Ovakva nežna kompresija je korisna jer suzbija otok zglobova i kasnije smanjenje bola.
RADNA TERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA
Reumatoidni artritis i radna terapija. Ova vrsta terapije poboljšava funkcionalnu sposobnost pacijenata sa reumatoidnog artritisa. Radna terapija reumatoidnog artritisa uz pomoć uređaja ili bez imaju blagotvorne efekte na zaštitu zglobova i očuvanje energije kod pacijenata sa artritisom. U tom smislu, mogu se koristiti i razni pomoćni uređaji kako bi se smanjili funkcionalni deficiti, smanjio bol i zadržala nezavisnost i samoefikasnost pacijenata.
Opterećenje preko zgloba kuka može se smanjiti za 50% držanjem štapa, na primer. U stvari, većina ovih instrumenata je prvobitno dizajnirana za pacijente sa neurološkim deficitom; stoga mogu biti potrebne određene adaptacije da bi se koristile kod pacijenata sa artritisom. U tom smislu, porodice obolelog mogu uložiti određeni napor na olakšavanje načina života kod obolelih. Tu se mogu videti uzdignute toaletne daske, proširene ručke za hvatanje, aranžmani vezani za kupatila i slično.
Procedure potrebne za povećanje usklađenosti pacijenta sa okruženjem i povećanje funkcionalne nezavisnosti uglavnom određuje radni terapeut. Pored toga, pacijent se mora upoznati sa katalozima opreme koji predstavljaju različite modele asistirajuće opreme dizajnirane za svaku vrstu zahteva.
Terapijska masaža
Masaža je uobičajeno korišćeno sredstvo za lečenje koje poboljšava fleksibilnost, poboljšava osećaj povezanosti sa drugim modalitetima lečenja, poboljšava opšte stanje i može pomoći u smanjenju otoka upaljenih zglobova. Utvrđeno je da je masaža efikasna kod depresije, anksioznosti, raspoloženja i bola. Sve zajedno značajno poboljšava život obolelih od reumatoidnog artritisa.
VEŽBE ZA REUMATOIDNI ARTRITIS
Jedan od čestih simptoma reumatoidnog artritisa, slabost mišića, može nastati zbog imobilizacije ili smanjenja aktivnosti svakodnevnog života. Fizioterapija kod reumatoidnog artritisa radi i na održavanju normalne mišićne snage. Ovo je važno ne samo za fizičku funkciju već́ i za stabilizaciju zglobova i prevenciju traumatskih povreda. Može se predložiti terapija vežbanjem jer ima blagotvorne efekte na povećanje fizičkog kapaciteta, a ne na smanjenje aktivnosti bolesti.
Pre uspostavljanja programa vežbanja za pacijente treba razmotriti sledeće karakteristike – da li je zahvaćenost zglobova lokalna ili sistemska, stadijum bolesti, starost pacijenta i usklađenost pacijenta sa terapijom. Trajanje i težina vežbe se prilagođavaju prema pacijentu. Tu se rade razne vrste vežbi – istezanje i jačanje mišića, u skladu sa simptomima i stanjem pacijenta. Takođe, aerobne kondicione vežbe i rutinske dnevne aktivnosti mogu se koristiti kao komponente terapije vežbanjem.
Vežbe za RA – vežbajte pametno
Tokom akutnog artritisa ne bi trebalo da bude naprezanja. Međutim, svaki zglob treba pomeriti bar jednom dnevno kako bi se sprečila kontraktura. U slučaju akutne upale zglobova, izometrijske vežbe obezbeđuju adekvatan mišićni tonus bez pogoršanja kliničke aktivnosti bolesti. Vežbe treba raditi i ako već imate kontrakturu. Umerene kontrakture treba držati 6 sekundi i ponavljati 5-10 puta svakog dana.
Treba imati na umu da ako se izometrijske vežbe izvode u veličini većoj od 40% maksimalne dobrovoljne kontrakcije, one mogu dovesti do oštećenja cirkulacije krvi i umora nakon vežbe. Ako je aktivnost bolesti niska, onda izoterične vežbe treba izvoditi koristeći veoma male težine. Izokinetičke vežbe niskog intenziteta (za 50% maksimalne dobrovoljne kontrakcije) su bezbedne i efikasne kod ovih pacijenata. Ako bol traje duže od 2 sata ili dođe do prevelikog zamora, gubitka snage ili povećanja otoka zglobova nakon programa vežbanja, onda ga treba revidirati.
Šetajte na svežem vazduhu
Kada su u pitanju vežbe, ne treba izbegavati hodanje kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom. Uprkos uvreženom mišljenju, hodanje ne dovodi do povećanja intraartikularnog pritiska kod zdravih osoba, već́ kod kolena sa upalom i izlivom. Stoga, pacijenti sa aktivnim artritisom ne treba da izbegavaju šetnju, već aktivnosti kao što su penjanje stepenicama ili dizanje tegova.
PREPORUKE FIZIOTERAPEUTA
Kod fizikalne terapije reumatskih oboljenja treba izbegavati prekomerno opterećenje tetiva tokom vežbi istezanja. U slučaju iznenadnog istezanja, tetive ili zglobne kapsule mogu biti oštećene. Konačno, u hroničnoj fazi sa neaktivnim artritisom, preporučuju se kondicione vežbe kao što su plivanje, hodanje i vožnja bicikla sa adekvatnim periodima odmora. Ne samo da povećavaju mišićnu izdržljivost i aerobni kapacitet i poboljšavaju funkcije pacijenta uopšte, ove vežbe takođe čine da se pacijent oseća bolje. Fizioterapija kod reumatoidnog artritisa ne bi trebalo da bude bolna i naporna, a može dati brojne prednosti.
