Sve o meniskusu kolena

Sve o meniskusu kolena – anatomiji meniskusa, funkciji, prokrvljenosti meniskusa… Povrede meniskusa i vrste lezija ligamenata. Kako strada meniskus i kada je vreme za operaciju meniskusa?

Fizikalna terapija i rehabilitacija ligamenata kolena

Protokoli rehabilitacije meniskusa i agensi kojima se deluje na obnavljanje i oporavak posle povrede ili operacije.

Anatomija Meniskusa

Meniskusi kolena mogu biti spoljašnji i unutrašnji.

Meniskusi su ligamenti kolena odnosno dva srpasta fibrokartilaginozna podmetača, postavljena horizontalno sa obe strane kolena. Nalaze se između femoralnih kondila i tibijalog platoa i povećavaju njihov kontakt. U pokretu imaju funkciju šok absorbera. Dakle, posao im je da štite pokrovnu hrskavicu od prekomernog pritiska i trenja. Svaki meniskus ima prednji i zadnji rog između kojih je srednji deo. Na poprečnom preseku imaju oblik položene piramide sa širokom bazom pripojenom za kapsulu. Imaju srpasti, uzani vrh usmeren prema unutrašnjosti zgloba.

Vrste meniskusa: Lateralni i medijalni meniskus

U čemu je razlika kod ovih ligamenata?

Spoljašnji meniskus je manji i okruglastog je oblika. Unutrašnji je veći i polukružnog je oblika.

Lateralni meniskus ima više ovalan oblik, pa se zato opisuje kao veliki segment jednog malog kruga. Medijalni meniskus čini vrlo mali segment velikog kruga.

Prednji segment lateralnog meniskusa je vezan neposredno ispred tibijalne eminencije, a iza prednjeg roga medijalnog meniskusa. Zadnji segment lateralnog meniskusa pričvršćuje se za posteriornu tibijalnu eminenciju. Na svojoj periferiji, lateralni meniskus je deblji od periferne ivice medijalnog meniskusa. Širina zadnjeg segmenta lateralnog meniskusa u odnosu na njegov prednji segment nije toliko različita, kao što se to viđa kod medijalnog meniskusa.

Dok je periferni deo oba meniskusa je pomenutim vezama dobro fiksiran, unutrašnji je slobodan. Pri fleksiji (savijanju noge), meniskusi kolena se pomoću veza pomeraju pozadi, a pri ekstenziji (opružanju noge) napred. Oba ligamenta se rotiraju pokretima rotacije tibije i femura. Medijalni meniskus sprečava prekomerno prednje pomeranje tibije. Koleni zglob, kapsula i ligamenti su bogato snabdeveni proprioceptivnim nervnim završecima.

Ishrana Meniskusa

Meniskusi, kao i ostala vezivna tkiva, stare i sa godinama postaju sve manji.

Kod odraslih, baza meniskusa (periferija) je dobro vaskularizovana, a sredina i unutrašnja regija su skoro avaskularizovane. S godinama, širina vaskularne oblasti se smanjuje, tako da se kod odraslih osoba, krvni sudovi nalaze uglavnom duž periferne ivice. Davies i Edvard su ustanovili da kod novorođenčeta krvni sudovi prodiru skoro do polovine širine meniskusa. Kod odraslih se krvni sudovi u meniskusu nalaze samo do jedne šestine njegove širine.

Građa meniskusa

Građa pojedinih delova meniskusa se razlikuje s obzirom na funkciju kojoj je namenjen. Tkivo meniskusa hrani se preko krvnih sudova ovojnice zgloba. Središnji, tanki deo, koji trpi najveći pritisak nije prokrvljen, pa se taj deo
meniskusa prehranjuje perfuzijom iz zglobne tečnosti

Godine i sklerotične promene na ligamentima

Eksperti smartaju da veoma rano dolazi do skleroze krvnih sudova koji prodiru u meniskus. Sklerotične promene u isto vreme zahvataju i krvne sudove na sinovijalnoj membrani, kao i perikapsularnom tkivu. Smatra da su određena zadebljanja uzrok ranih sklerotičnih promena kolena. Takođe, brojni poremećaji u ishrani dovode i do promene boje meniskusa. Kod novorođenčeta meniskusi kolena su biserno bele boje i sjajni su, Međutim, već u doba puberteta meniskusi postaju žućkaste boje. U starosti dobijaju smeđežutu ili smeđu boju, postaju tvrdi i neelastični.

Histološke osobine meniskusa

Anatomske studije pokazuju da su meniskusi složen kompleks ligamenata. Razlikuju se od drugih ligamenata u njihovoj finoj strukturi, temeljnoj osnovnoj supstanci i glatkoj površini.

Pokretljivost meniskusa.

Pri fleksiji kolena u fiziološkim uslovima meniskusi se povlače unazad. Medijalni za oko 5 mm, a lateralni za 10 do 15 mm. To je povlačenje posve pasivno. Ako je fleksija udružena s rotacijom potkolenice prema unutra, pomaci meniskusa su još veći. Tada se lateralni se meniskus uvlači u zglob, a medijalni se pomera skroz unapred. Obrnuto je pri fleksiji kolena s rotacijom potkolenice prema spolja.

Sastav meniskusa

Periferni deo ligamenta čini 10%- 30% meniskoidne strukture. Meniskusi kolena su sastavljeni je od gustog vezivnog tkiva: kolagena tipa I i II, i malo elastina. Dalje, od ćelija fibrohondrocita i nehijalinog kartilaginoznog matriksa, od proteoglikana (glikazaminoglikana), hondroitin sulfata i hijaluronske kiseline. Važan sastojak tkiva ovih ligamenata je i glikoprotein trombospondin. Matriks meniskusa je sastavljen od dve komponente: solidne sa 26% tečnosti i fluidne sa 74% tečnosti i intersticijalnih elektrolita. Kada su meniskusi opterećeni tečnost prožima njihovu strukturu, povećava viskozitet, elastičnost i amortizacionu sposobnost. Tada ligament lakše apsorbuje opterećenje kolena.

Vaskularizacija Meniskusa

Najveći deo tkiva meniskusa je avaskularan, dakle neprokrvljen. Samo 10-30% periferije medijalnog meniskusa i 10-25% lateralnog meniskusa je vaskularizovan. Ostali, avaskularni deo se ishranjuje putem sinovijalne tečnosti. Ograničena periferna vaskularizacija poreklom je sa medijalnih i lateralnih donjih i gornjih sudova genikulatnih arterija. Vaskularizacija meniskusa od suštinskog je značaja za zarastanje rascepa meniskusa i hiruršku reparaciju.

Funkcije meniskusa

Funkcije meniskusa su, najjednostavnije i najkraće rečeno, da služe kao amortizer pri pokretu. Kod savijanja ili opružanja potkolenice ostvaruju kongruentnost (usklađenost) zglobnih ploha i omogućuju tečno klizanje zglobnih površina. No, funkcija meniskusa nije samo jedna. One su mnogo brojnije i preciznije, pa ih treba pojedinačno i opisati.

Dakle, funkcije ligamenta su višestruke i međusobno povezane:

1. Povećanje kongruentnosti zglobnih površina. Meniskusi su adaptibilni i osiguravaju jedinstvo u svim fazama pokreta zgloba.

• Povećanje dodirne površine kondila femura i tibije. Meniskusi predstavljaju najveći deo dodirne površine preko koje se prenosi opterećenje unutar zgloba.

• Prenošenje opterećenja s femura na tibiju. Takav mehanizam prenošenja opterećenja postoji kako prilikom pune ekstenzije tako i prilikom različitih stupnjeva fleksije kolena. Za ovaj proces od velikog su značaja elastična čvrstina i snaga, fleksibilnost i adaptibilnost meniskusa. Isto tako, meniskusi ublažavaju međusobne udare femura i tibije. Dakle, deluju kao zaštitni jastuci. Tako u funkcije meniskusa ubrajamo i ovu tzv. šok-apsorpcijsku ulogu.

• Održavanje stabilnosti kolena. Svojim anatomskim oblikom i položajem na
  kondilima tibije meniskusi produbljuju njezinu artikularnu površinu Tako oni imaju i određeni značaj za stabilnost zgloba.

• Funkcije meniskusa u lubrifikaciji kolena. Iako utvrđen, ovaj uloga meniskusa nije definitivno objašnjena. Ovaj fenomen zahteva još naučnih studija i rasprava,

• Uloga u pokretljivosti kolena. Adaptabilnost meniskusa u kolenom zglobu dopušta kombinaciju različitih kompleksnih pokreta, a da pri tom zglob i dalje ostane maksimalno stabilan.

• Funkcija klizanja zglobnih tela. Glatka artikularna površina meniskusa je ovoj funkciji posebno prilagođena, zbog čega se i zove klizna površina.
• Zaštita artikularne hrskavice. Meniskusi deluju kao zaštitni jastuci koji amortizuju međusobne udare zglobnih hrskavica na plohama femura i tibije.

Povrede meniskusa

Zglob kolena je veoma složen zglob koji se vrlo lako povređuje, a izuzetno teško leči. Jedna od najčešćih povreda je povreda meniskusa. Više od polovine svih povreda zgloba čine lezije meniskusa. Povreda medijalnog meniskusa je 15 – 20 puta češća od povrede lateranog meniskusa. Ovo je posledica njegove slabije prokrvljenosti u odnosu na lateralni meniskus kao i zbog njegove tesne veze sa medijalnim kolateralnim ligamentom. Lezije meniskusa verovatno su najčešće povrede kolena. Najveća incidencija povreda meniskusa je kod osoba muškog pola starosti 31- 40 godina. Kod osoba ženskog pola starosti česte su od 11-20 godina. A kod osoba starijih od 60 godina, procenat degenerativnih rascepa menisiskusa izbosi 60%.

Sportske povrede meniskusa

Što se tiče mehanizma povređivanja meniskusa obično ih čine određeni specifični pokreti koji su naročito izraženi u sportu. Povreda je naročito česta u fudbalu, kada se meniskusi dovedu u položaj da budu uklješteni. o se dešava kada je potkolenica u spoljnoj rotaciji dok je koleni zglob u semifleksiji.

Medijalni meniskus je manje pokretljiv, pa se teže izmakne i to je još jedan od razloga zašto se češće povređuje.

Još jedna činjenica nam ukazuje da je zglob kolena više opterećen u fudbalu nego u drugim sportovima. Kramponi fiksiraju stopalo za meku zemljanu podlogu, zbog toga se moćne rotacione sile ispoljavaju upravo na kolenu.  Blatnjav i težak fudbalski teren može pogodovati nastanku ovakvih povreda jer su tada startovi i kontaktna igra znatno manje pod kontrolom.

Važno je napomenuti da je u fudbalu reč o indirektnom načinu povređivanja kolena. Dok je u ragbiju i američkom fudbalu reč o direktnom načinu povređivanja. Povrede meniskusa se takođe sreću u skijanju i to mehanizmom povrede koji se ogleda kroz kombinaciju spoljšnje rotacije i abdukcije.

Povreda kolena i meniskusa

Zglob kolena je veoma složen zglob koji se vrlo lako povređuje, a izuzetno teško leči. Jedna od najčešćih povreda je povreda meniskusa. Više od polovine svih povreda zgloba kolena čine lezije meniskusa. Povreda medijalnog meniskusa je 15 – 20 puta češća od povrede lateranog meniskusa. Ovo je posledica njegove slabije prokrvljenosti u odnosu na lateralni meniskus kao i zbog njegove tesne veze sa medijalnim kolateralnim ligamentom.

KLASIFIKACIJA, ETIOPATOGENEZA I FUNKCIONALNI PROBLEMI KOD LEZIJA MENISKUSA KOLENA

Meniskus kolena – klasifikacija rascepa, odnosno lezija, ligamenata zasniva se na:

1. Mehanizmu povrede
2. Prema tipovima lezije meniskusa

Klasifikacija povreda meniskusa prema mehanizmu povrede:

Sveži traumatski rascepi meniskusa kolena

U ovom slučaju, anamneza je obično jasna. Rascep je u velikom broju slučajeva uzdužan perikapsularan. Ovo je najčešća lezija meniskusa koja se viđa u sportu. Povrede medijalnog meniskusa su neuporedivo češće. Potkolenica je u semifleksiji dok je stopalo fiksirano. Kada u takvom položaju dođe do nagle abdukcije i spoljne rotacije potkolenice, snažna torziona sila na priljubljenim kondilima cepa uklješteni meniskus.

Povrede lateralnog meniskusa su znatno ređe. Uglavnom se radi o uzdužnim rascepima. Mehanizam lezije jesu varus i unutrašnja rotacija. Anamnestički, najčešće se govori o padu na podvijenu nogu. Ovo je najčešći mehanizam povrede meniskusa u skijanju. Nije redak slučaj da se meniskus na ovaj način povredi u košarci ili u rukometu.

Meniskus kolena – degenerativni rascepi ligementa

Primarna degeneracija zglobne hrskavice uslovljava i degeneraciju meniskusa kolena. Nekada i manji stres, kao što su pokreti čučanja ili klečanja, uzrokuju njegovo povlačenje i kompresiju uslovljavaju manju ili veću rupturu. Ovakvi rascepi su najčešće horizontalni.

Sekundarne rupture

Kasne promene na meniskusima posle ligamentarnih povreda kolena pri kojima meniskus nje primarno stradao rezultat su povećanog opterećenja i kompresije meniskusa zbog nestabilnosti zgloba. Često se dosta brzo na medijalnom meniskusu razviju sekundarne degenerativne promene kod anteromedijalne hronične nestabilnosti. Rezultat je progresivni rascep posle sasvim trivijalne traume. Slično je i sa lateralnim meniskusom kod anterolatralne hronične nestabilnosti.

KLASIFIKACIJA PREMA TIPOVIMA LEZIJE

Postoji više tipova rascepa meniskusa kolena. Najčešći tipovi lezija meniskusa su:

• kose lezije (45%),
• vertikalni longitudinalni rascepi (36%),
• horizontalni rascep (3%),
• radijalni rascep (3%),
• degenerativne lezije (12%), i
• kombinovane povrede.

Problemi sportista sa povredom meniskusa kolena

Odnose se prvenstveno na bol, a zatim i na otok i posledično smanjenje obima pokreta i hipotrofiju mišića zgloba kolena. Neposredno nakon povrede, dok je dijagnostika lezije u procesu i dok još uvek nismo sigurni da li će metod lečenja biti operativni ili isključivo konzervativni moramo razmotriti sve funkcionalne probleme sa kojim se sportista susreće. U većini slučajeva sportista je primoran da upotrebljava podpazušne ili podlakatne štake. Time je funkcionisanje u aktivnostima dnevnog života veoma otežano. Samostalan hod, hod uz i niz stepenice, upotreba toaleta i transferi prilikom upotrebe toaleta kao i kupanje su najčešći funckionalni problemi sa kojima se povređeni sportisti susreću.

MENISKUS KOLENA – DIJAGNOZA LEZIJA

Povređeni meniskus kao i tegobe koje uzrokuju trajniji rascep meniskusa, svode se na bol i nemoć. Sam meniskus kolena ne sadrži senzitivne nerve, ali su smetnje izazvane samim rascepom i nadraživanjem zglobne kapsule. Uz to dokazi do ometanja pokreta u zglobu. I druga posttraumatska stanja daju simptome koji liče na rascep meniskusa. Tako je i dijagnoza često otežana, Ovo posebno važi za stanja neposredno nakon povrede kada uganuće zgloba, otok, i izliv sprečavaju odgovarajući pregled kolena i kada nema aktivnosti zgloba koja može razjasniti pojedine simptome.

Anamneza

Anamneza je veoma važna. Nagli nekontrolisani pokreti ili brutalni pokret pri kome su potkolenica ili stopalo fiksirani upućuju na sumnju da se radi o leziji. Kod sportista trenutak povrede je najčešće jasan jer je kasnija funkcija veoma bolna, pa treba na njemu insistirati. Ukoliko je pokret pri kome je nastala bol ili suspektna lezija sasvim bezazlen, obično spostoji podatak o ranijoj povredi kolena. Postojanje izliva i vreme njegovog nastajanja veoma su važni za dijagnozu. Nagli otok zgloba kolena ukazuje na krvarenje, što je pre znak za povredu ligamenata, rascep kapsule i sinovije ili osteohondralni prelom. Izliv koji se razvija postepeno, tokom 6 – 12 satim ukazuje na manju leziju ligamenata ili pre na rascep meniskusa kolena sa nadražajem zgloba. Ipak, ponekad rascepi meniskusa i ne dovedu do izliva. Mehaničke tegobe su nespecifične i predstavljaju škljocanje, preskakanje, osećaj nestabilnosti i blokadu kolena.

Stanja emotivne nestabilnosti

Druge posledice povreda

Depresija i razdražljivost u fazi neposredno nakon povrede zahtevaju podršku prijatelja, porodice i šireg rehabilitacionog tima. Ovo stanje je razumljivo ako se uzme u obzir da se skoro sve povrede u sportu a naročito povrede kolena dešavaju obično u fazama kada je sportista na vrhuncu fizičke pripreme. Tada, usled povrede sportista iznenada postaje zavisan od pomoći drugih lica. I to prilikom izvršavanja jednostavnih aktivnosti svakodnevnog života. Ova ograničenja proizlaze iz otežavajućih faktora prilikom upotrebe štaka i ortoza neposredno nakon povrede. Kada prođe faza lečenja u akutnoj fazi (bez obzira da se radi o konzervatinom ili operativnom lečenju) i otpočne faza inicijalne rehabilitacije funkcionalni problemi se umnogome umanjuju. Tada se nameću druge prepreke kao posledica mirovanja i načina života koji ne odgovaraju sportistima.

Respiratorna i kardijalna izdržljivost

Značajan pad mišićne snage i izdržljivosti i nestabilnost su osnovni funkcionalni nedostaci u inicijalnoj fazi rehabilitacije. Tako je jedan od ciljeva ove faze rehablitacije ponovno uspostavljanje pomenutih funkcija. Što se tiče trenažnog procesa, fazu povrede možemo iskoristiti kao prelazni period koji bi trebalo da omogući fizičku relaksaciju od treninga. Sa druge strane, ne smemo dozvoliti da značajniji pad nivoa fizičke forme koji je postignut u prethodnom periodu. Zato je kondicioniranje nepovređenih segmenata tela preporučljivo, onda kada se steknu uslovi za to.

Blokada kolena

Predstavlja nemogućnost potpunog opružanja kolena kao posledica stvarnog mehaničkog bloka koji nastaje usled dislokacije dela meniskusa prema interkondilarnom prostoru. Otok ne mora uvek biti prisutan. Najčešće nastaje kao odloženi simptom, a može i u potpunosti da izostane. Akutni otok znak je raskida perifernog vaskularizovanog dela meniskusa. Degenerativni rascepi obicno se manifestuju izlivima kao posledica sinovitisa. Sem toga, sreća se i mišićna atrofija, ali to nije specifičan znak za lezije meniskusa. Česta je i nekarakteristična anamneza u vidu preskakanja, popuštanja i otkidanja u kolenu, što takođe može biti znak manjeg rascepa meniskusa. Ovi znaci, međutim mogu se naći i kod drugih stanja, kao što su subluksacija čašice, hronnična ligamentarna nestabilnost i hondromalacija patele.

Fizikalna terapija lečenje meniskusa

Kod povreda meniskusa proces rehabilitacije i osposobljavanja povređenog sportiste otpočinje momentom povređivanja i traje sve do trenutka njegovog povratka u takmičarski proces. Momenat povrede kolena je veoma bitan. Ukazivanje prve pomoći i zbrinjavanje povređenog u akutnoj fazi može diktirati dalji tok lečenja i rehabilitacije. U ovom poglavlju ćemo se osvrnuti na osnovne principe, faze i rehabilitacione tehnike koje će biti pojedinačno predstavljene. Ipak, nikako se ne sme zaboraviti važnost multimodalnog pristupa u rehabilitaciji kolena. Kao i na neophodnu kombinaciju različitih rehabilitacionih tehnika i, naravno, timski rad.

Fizioterapeut i protokoli rehabilitacije

Fizioterapeut mora poznavati sve metode lečenja i rehabilitacije. U isto vreme fizioterapeut mora uvek biti spreman za evaluaciju i re-evaluaciju statusa povređenog sportiste. Sportisti zahtevaju rehabilitacioni pristup koji je zasnovan na individualnom fiziološkom odgovoru kao i prevenciji ponovne povrede. Bitno je napomenuti da je kvalitet i pouzdanost različitih rehabilitacionih tehnika varijabilan.

Primena lekova

Medikamenti igraju veoma bitnu ulogu u akutnoj i subakutnoj fazi povrede meniskusa. Upotreba lekova nije retka ni u kasnijim fazama rehabilitacije. Oni se prvenstveno koriste sa ciljem da smanje inflamatorni proces, postignu analgeziu i relaksaciju mišića koji su u spazmu.

Lekovi i povreda meniskusa

Koji su to lekovi protiv bolova u mišićima i kostima? Grupe lekova koje se koriste kao deo rehabilitacionog procesa su: analgetici, nesteroidni antiflamtorni lekovi i miorelaksanti. Analgetici se koriste sa ciljem da obezbole povređeni segment i naj taj način omoguće aktivnu participaciju sportiste u rehabilitaciji što je ranije moguće. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) su najčešće korišćeni medikamenti u akutnoj fazi povrede i njihovo učešće u akutnom zbrinjavanju je danas nezaobilazno. U kombinaciji sa NSAIL koriste se i miorelaksanti tj. lekovi koji deluju na opuštanje mišića. Redukcija spazma i analgezija je od najveće važnosti u akutnoj fazi rehabilitacije. Treba imati na umu da je onovni neželjeni efekat miorelaksanata njiihov sedativan efekat. Ipak, i laka sedacija može biti od koristi, naročito ako govorimo o kvalitetnom snu koji je jedan od problema koji se javlja neposredno nakon povrede.

Modaliteti fizikalne terapije kolena

U narednom tekstu osvrnućemo se na različite fizikalne modalitete koji se koriste u lečenju posttraumatskih stanja kolenog zgloba. Različiti modaliteti terapije koriste se kako u preoperativnom tretmanu tako i u postoperativnom tretmanu. Njihov glavni zadatak je da minimiziraju posledice povrede i da skrate vreme koje sportista provodi van trenažnog i takmičarskog procesa. Od velike su nam pomoći u uklanjanju bola i otoka, a neki pomažu i brže zaceljenje tj. imaju regenerativnu funkciju. Neophodno je poznavanje njihovih indikacija, kontraindikacija kao i očekivanog fiziološkog odgovora kako bismo ih nesmetano i na pravi način upotrebljavali.

Bitno je napomenuti da ni jednog trenutka ovi modaliteti fizikalne terapije ne mogu zamenii aktivno vežbanje, kao i razumevanje koji fizikalni agens u kojoj fazi rehabilitacije može odnosno sme da se koristi.

TERMOTERAPIJA

Termoterapijski agensi. – U upotrebi su dva osnovna tipa: termoterapija zagrevanjem i termoterapija hlađenjem – ili krioterapija.

TERMOTERAPIJA HLAĐENJEM

Krioterapija je često primenjivano sredstvo u lečenju sportskih povreda. Smatra se da rano primenjeno hlađenje smanjuje edem, hematom, inflamatorne pojave i akutni spazam. Tako je termoterapija hlađenjem praktično nezaobilazna procedura u akutnim, ali i kasnijm fazama povrede. Postoje tri osnovna načina primene krioterapije:

• lokalna pakovanja,
• imerzija i
• kriomasaža.

EFEKTI KRIOTERAPIJE

Kliničke studije potvrdile su manji postoperativni bol, kraće vreme hospitalizacije kao i manje korišćenje oralnih analgetika, usled upotrebe ove vrste terapije. Kontinuirana krioterapija pod pristiskom sa kompresijom je bolji terapijski izbor od tradicionalnih tehnika krioterapije. Ipak, ne može se sa sigurnošću tvrditi da li je ovde terapijski efekat pripisan više kompresiji ili niskoj temperaturi. Efektivnost hlađenja u ranoj postoperativnoj fazi često se može pripisati i placebo efektu. Zasigurno su krioterapijski agensi najefikasniji u redukciji otoka i bola u fazi inicijalne rehabilitacije kao i na kraju svakog kineziterapijskog programa. Moramo uvek imati na umu da krioterapija može izazvati povredu nerva. Dakle, neophodno je obratiti pažnju na debljinu potkožnog masnog tkiva u predelu peronealnog nerva jer je on u predelu glavice fibule potkožan i sklon povredama.

TERMOTERAPIJA – TERAPIJA ZAGREVANJEM

Dva osnovna modaliteta termoterapije koja se koriste kod povreda kolena podeljena su prema:

• dubini zagrevanja na agense koji deluju povšinski i
• agense koji deluju dubinski.

Površinski termoterapijski agensi prodiru do dubine od 2 cm gde je osnovni zadatak da podignu temperaturu kože i potkožnog tkiva. Hidrokolator pakovanja su jedna od najboljih metoda zagrevanja. Terapija toplotom se koristi u lečenju hroničnih zapaljenja, degeneretivnih promena i posttraumatskih stanja gde je potrebno zagrevanje tkiva. Početna temperatura od 75 do 80 stepeni već posle 2 – 3 minuta pada za preko 20 stepeni. Iz tog razloga ove tople obloge treba brzo menjati, a tako da ukupni tretman traje 30 – 60 minuta. Posebna indikacije jeste i povreda ligamenata kolena naročito nakon faze imobilizacije. U ovom slućaju zglob kolena se neretko nalazi u fleksionoj kontrakturi, tako da se pakovanja primenjuju pre vežbi istezanja.

PRIMENA TERMOTERAPIJE

Parafinska pakovonja su verovatno najpoznatiji način termoterapije. Postoji i parafango – mešavina parafina i morskog blata, kao i oblaganje peloidom – lekovtim blatom koje se često koristi sa ultrazvučnom terapijom kolena. Terapija toplim peskom je jedan od najstarijih oblika termoterapije, naročito u tretmanu kontraktura koji nastaju kao posledica dugotrajne imobilizacije. Dubinski termoterapijski agensi prodiru na dubinu veću od 2 cm, tako da se efekat očekuje ispod potkožnog tkiva na prostoru: mišić – tetiva – kost.

ULTRAZVUK KOLENA

Najčešće primenjivani oblik dubinskog zagrevanja je ultrazvuk. Sondom od 1.0. MHz se prodire do dubine od 2 – 5 cm a temperatura mišića se može podići za 2 – 3 stepena.  Ultrazvuk u fizioterapiji povećava istegljivost i elastičnost tetiva i zglobova. Takođe, selektivno deluje na metabolizam sinovije što je vrlo korisno u terapiji kontrakture kolena. Tako ultrazvuk predstavlja najbolju pripremu za kineziterapiju koju treba izvoditi odmah po aplikaciji.

Studija iz 2003. godine koja se odnosila ne efikasnost ultrazvučne terapije nakon povrede meniskusa je potvrdila da su pacijenti ekstremno dobro odgovorili u pogledu smanjenja bola i povećanja obima pokreta. Ovakvo dejstvo ultrazvuka je omogućilo da se naprave značajni pomaci u funkcionalnom osposobljavanju pacijenata.

OSTALI TERAPIJSKI MODALITETI

Za lečenje sportskih povreda meniskusa koriste se i druge vrste terapija. Koriste se različite vrste električne energije. Zatim, laseroterapija je kao moćno terapijsko sredstvo pronašla svoju primenu u različitim patološkim, a naročito u posttraumatskim stanjima. Magnetoterapija je često korišćen fizikalni agens nakon povrede kolena. Još jedan dragoceni metod u lečenju i funkcionalnom osposobljavanju nakon sportskih povreda meniskusa je i hidroterapija.

LEČENJE LEZIJA MENISKUSA

Lezije meniskusa mogu se lečiti neoperativno i operativno.

Osnovni cilj u lečenju lezija meniskusa je da se obnovi i sačuva anatomski i funkcionalni integritet meniskusa. Ukoliko to nije moguće princip je da se sačuva maksimalni mogući deo meniskusa.

Za donošenje odluke o adekvatnom načinu lečenja ove povrede neophodni su detaljna anamneza, klinički pregled i dopunske dijagnostičke metode. Takođe se mora voditi računa o starosnoj dobi pacijenta, nivou aktivnosti, trajanju simptoma, tipu rascepa meniskusa, kao i postojanju udruženih povreda.

Neoperativno lečenje meniskusa

Neoperativno se leče manji rascepi (< 1 cm), pretežno spoljašnje trećine meniskusa, sa manje izraženim simptomima. Dakle, rascepi ligamenta koji imaju uslove da zarastu. Stabilno cepanje sa minimalnim raseljavanjem, degenerativnim cepanjem, ili delimičnim cepanjem meniskusa, mogu postati asimptomatski sa neoperativnim upravljanjem.

Ovaj tip lečenja podrazumeva modifikaciju nivoa aktivnosti, krioterapiju i nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAIL).

Programski ciljevi rehabilitacije su da se:

• minimizira izliv,
• normalizuje hod,
• normalizuje bezbolni obim pokreta,
• spreči atrofija mišića,
• održava propriocepcija i
• održi kardiovaskularna kondicija.

Ukoliko konzervativno lečenje ne dozvoljava pacijentu da nastavi željene aktivnosti, zanimanje, ili neki sport, hirurški tretman se smatra indikovanim. Hirurško lečenje simptomatskih cepanja meniskusa se preporučuje jer nelečena cepanja mogu oštetiti zglobne hrskavice, rezultirajući artritis.

Dve su glavne grupe hirurških postupaka:

ekscizija i reparacija meniskusa.

U novije vreme kao treća mogućnost lečenja meniskusa pojavila se transplantacija meniskusa.

VEŽBE I REHABILITACIJA MENISKUSA

Pucanje meniskusa je dakle, uobičajena povreda kolena koja se može desiti u bilo kom uzrastu, posebno kod sportista i sportista.  Povreda menskusa je bolno stanje koje može značajno uticati na vaš svakodnevni život i sprečiti vas da obavljate redovne aktivnosti.

U takvim okolnostima, vežba vam može biti poslednja stvar na umu. Bez obzira na to, ima ključnu ulogu u lečenju povreda meniskusa.

Studije pokazuju da će vam uključivanje rehabilitacije i fizikalne terapije za suze meniskusa pomoći da povratite što je moguće više fleksibilnosti i snage u kolenu, brzo se vratite na optimalni nivo aktivnosti.

Simptomi povrede ligamenta

Možda ćete osetiti pucanje kada pocepate meniskus. Posle 2 do 3 dana koleno će stalno biti otečeno i ukočeno, praćeno sledećim simptomima.

•     Jak, probadajući bol
•    Pregrevanje i crvenilo u području kolena
•    Zaključavanje kolena, ograničeno kretanje
•   Nemogućnost pokretanja zglobova kolena
•   Otok kolena

Dijagnoza povrede meniskusa

    Fizički pregled – Nakon uvida u simptome i istoriju bolesti, lekar će obaviti fizički pregled kolena.

   Snimci – Da bi se prikazao pocepani meniskus, lekar će vas uputiti da uradite rendgenski snimak i MR skeniranje kako bi se procenila kost i meko tkivo radi tačne dijagnoze.

Terapeutske vežbe za oporavak meniskusa

Kada je vaš meniskus pocepan, obično patite od smanjene pokretljivosti i ograničene sposobnosti savijanja ili ispravljanja kolena. Rehabilitacijske vežbe, uključujući klizanje pete i ležanje, pomoći će vam da ojačate mišiće kvadricepsa i oporavite bol, efikasno povećavajući kompletan opseg vaših pokreta.

    Vežbe za jačanje

 Vežbe za jačanje kolena za suze meniskusa su ključne za oživljavanje normalne funkcije kolena i poboljšanje fleksibilnosti. Šema vežbanja se fokusira na ciljanje mišića i zglobova radi boljeg upravljanja bolom. Neke vežbe uključuju polučučnjeve, podizanje pete, mostove, iskorake i podizanje ravnih nogu.

    Vežbe za ravnotežu i stabilnost

Kada imate rascep meniskusa, smanjenja mišićna snaga će uticati na vaš nivo mobilnosti. Stoga će izvođenje vežbi ravnoteže i stabilnosti poboljšati komunikaciju telo-um i promovisati koordinaciju mišića. Takođe vam pomaže da pravilno kontrolišete koleno, dok oporavljate statičku i dinamičku ravnotežu.

Propriocepcija i funkcionalne vežbe

Propriocepcija se definiše kao osećaj položaja vaših zglobova. Generalno, dobra ravnoteža, agilnost i koordinacija su tri važna aspekta dobre propriocepcije, na koju mogu uticati pucanje meniskusa i druge povrede kolena.

Uz propriocepciju i funkcionalne vežbe, možete poboljšati prostornu svest i poboljšati svoje držanje, savršeno poravnavajući zglobove.

Kardiovaskularne vežbe

Kardiovaskularne vežbe su još jedna važna komponenta rehabilitacionog programa vežbi za suzu meniskusa. Jednostavne vežbe poput hodanja, vožnje bicikla, eliptičnog treninga i plivanja mogu poboljšati izdržljivost zahvaćenih mišića, poboljšati opseg pokreta vaših zglobova i smanjiti stres ili naprezanje.

OPERATIVNO LEČENJE LEZIJA MENISKUSA

Sledeće vrste operativnog lečenja dolaze u obzir kod lezija meniskusa:

1) Meniscektomija

2) Reparacija meniskusa

3) Transplantacija meniskusa

• Ekscizione procedure rade se kod lezija meniskusa sa slabim potencijalom za zarastanje. Spadaju u najčešći metod operativnog lečenja lezija meniskusa. Metoda izbora je parcijalna (ponekad i totalna) meniscektomija.

Potpuna artroskopska intervencija je kao minimalno invazivna procedura, sa bržim oporavkom i boljim ishodom u poređenju sa otvorenom operacijom meniskusa, standard zbrinjavanja. Artroskopska parcijalna meniscektomija podrazumeva odstranjenje najmanje mogućeg dela oštećenog meniskusa, a u cilju smanjenja ili eliminisanja bola kod pacijenata.

• Reparacija meniskusa – U poređenju sa meniscektomijom, reparacija (šivenje) je tehnički zahtevniji postupak, koji zahteva poznavanje nekoliko različitih tehnika šivenja meniskusa, a pretpostavlja tehničke uslove dostupnosti operacijskih instrumenata. Nažalost, nije moguće zašiti svaku rupturu meniskusa. Indikacija za reparaciju su lezije meniskusa kod mlađih osobe sa lezijama meniskusa u vaskularnim zonama. Postoje dve osnovne tehnike reparacije meniskusa: otvorene i zatvorene, tj. artroskopske.

• Transplantacija meniskusa ljudskim alograftom je relativno novi postupak, ali se vrši sve češće. Specifične indikacije i dugoročni rezultati još nisu jasno definisani. Transplantacija meniskusa zahteva dalja istraživanja koja treba da procene njenu efikasnost u obnavljanju normalne funkcije meniskusa i sprečavanje artroze. Poslednjih 15 god koliko traju eksperimentalna ispitivanja nije došlo do značajnog napretka u ovom delu hirurgije meniskusa. Radi se o tehnički veoma zahtevnoj proceduri.

Kada postoji povreda ili parcijlna rupura medijalnog ili lateralnog meniskusa a neoperativno lečenje nije dalo značajne rezultate neophodna je hirurška intervencija. Hirurške procedure su danas dizajnirane sa ciljem da očuvaju što veću površinu meniskusa kako bi obezbedili njihovu osnovnu ulogu u zglobu koja se ogleda u redukciji stresa na tibiofemoralne artikularne površine i time sačuvali zglob od posledičnih degenerativnih promena.

PRIMARNA HIRURŠKA REŠENJA

Su parcijalna meniscetomija i reparacija meniskusa koja su značajno bolje rešenje od totalne meniscetomije. Lokacija i priroda povreda utiče na izbor hirurške tehnike. Ulogu, svakako igraju i pitanje starost sportiste kao i nivo fizičke aktivnosti. Ustanovljeno je da gubitak delića meniskusa kod sportista može značajno da ubrza degenerativne promene tibiofemoralne zglobne površine. Povrede spoljašnjeg dela meniskusa koji je vaskularan dobro zarastaju, za razliku od centralnog dela meniskusa gde je vaskularizacija značajno manja. Tradicionalno parcijalna meniscetomija je korišćena u lečenju kompleksinih povreda meniskusa sa fragmentacijom delova meniskusa koji su lokalizovani u centralnom delu meniskusa koji je kao što nam je poznato relativno avaskularan. Lezije koje su lokalizovane periferno u spoljašnjem delu meniskusa koji je vaskularan su pokazale značajno bolju spontanu reperaciju bez hirurške intrvencije. Ako je lezija meniskusa ekstenzivna i ako je zahvaćen veliki deo meniskusa totalna meniscetomija je jedini izbor u lečenju ovakve povrede. Sportisti obično pretrpe ovakvu povredu tako da je simptomatično da imaju rane degenerativne promene na tibiofemoralnom zglobu.

Nakon totalne meniscetomije metoda izbora u hirurškom lečenju povrede meniskusa kod sportista je transplantacija meniskusa.

Faktori koji utuču progesiju postoperativne rehabilitacije su: lokalizacija i veličina povrede, tip povrede, fiksacija dela meniskusa, osovina zgloba kolena (varus ili valgus) kao i udružene povrede ligamenata kolena.

REHABILITACIONI PROGRAM NAKON ARTROSKOPSKE MENISCETOMIJE

Program rehabilitacije pacijenata nakon artroskopske meniscektomije mora biti individualno prilagođen. Ipak, postoji protokol koji okvirno prikazuje ciljeve i sadržaj rehabilitacije. Nakon opvrede meniskusa i artroskopske intervencije kao i uz odgovarajuće lečenje i rehabiitaciju sportista može da se brzo i bezbedno vrati sportskim aktivnostima. Povrede koje se dašavaju u avaskularnim zonama meniskusa se obično rešavaju artroskopskom meniscetomijom. Ovde rehabilitacioni protokol ima za cilj da smanji otok, bol i izliv u neposrednom postoperativnom periodu, smanji inflamatorne procese kao i da očuva i vrati fiziološki obim pokreta, snagu i izdržljivost povređenog sportiste.

Takođe treba razmotriti i prevenciju faktora koji će uticati da ne dođe do ponovne povrede meniskusa.

Artroskopska meniscetomija predstavlja zlatni standard kada je reč o učestaim povredama meniskusa koje su rezistentne na konzervativno lečenje a takođe nam daje manje posthirurške komplikacije i značajno brži povratak sportskim aktivnostima.

Nakon artroskopskog zahvata često se srećemo sa:

povišenom temperaturom u predelu kolena, otokom i izlivom, atrofijom mišića naročito kvadricepsa i smanjenim tonusom. Posledice su i stvaranje adhezija, ožiljnog tkiva i prisustvom medijalnog ili lateralnog kompartmenta kolena. Rehabilitacioni protokol koji je često potcenjen od strane operatora čini vrlo važnu kariku u otklanjanju pomenutih tegoba i ponovnom vraćanju sportskim aktivnostima.

Ciljevi prve faz programa (traje do desetog dana nakon zahvata) su:

• Smanjivanje inflamacije i otoka ;
• Obnavljanje obima pokreta;
• Uspostavljanje aktivnosti kvadricepsa.

Rehabilitacioni program – prva faza od prvog do trećeg dana nakon zahvata obuhvata primenu:

• PICE (Ptotect, Rest, ice, compression, elevation). U prvih 48h se primenjuje odmor, led, kompesija i elevacija noge,
• Električna stimulacija mišića kvadricepsa,
• Fizikalne procedure za smanjenje otoka i izliva kolena (ultrazvučna terapija, magnetoterapija, dijadinamičke struje, laser),
• Statičke vežbe za kvadriceps,
• Vežbe jačanja natkolene i pelvitrohanterične muskulature,
• Aktivne/aktivno-potpomognute vežbe za obnavljanje obima pokreta kolena,
• Obuka hoda sa štakama sa osloncem do granice bola.

Rehablitacioni program – prva faza od četvrtog do sedmog dana nakon zahvata obuhvata primenu:

• Krioterapije,
• Električna stimulacija mišića kvadricepsa,
• Fizikalne procedure za smanjenje otoka i izliva kolena (ultrazvučna terapija, magnetoterapija, dijadinamičke struje, laser),
• Statičke vežbe za kvadriceps,
• Vežbe jačanja natkolene (SLR, miničučnjevi, oprižanje potkolenice od 40 do 90 stepeni) vežbejačanja pelvitrohanterične muskulature,
• Aktivne/aktivno-potpomognute vežbe za obnavljanje obima pokreta kolena,
• Istezanje hamstringsa, gastroknemiusa , soleusa, i kvadricepsa,
• Oslonac do granice bola.

Rehabilitacioni program – prva faza od sedmog do desetog dana obuhvata primenu:

• Jačanja mišića potkolenice,
• Stacionarni bicikl (kada je obim pokreta 0-105 stepeni i nema značajnog otoka kolena),
• Obnavljanje šeme hoda bez pomagala.

Ciljevi druge faze su:

• Uspostaviti pun i bezbolan obim pokreta kolena;
• Obnoviti  snagu i izdržljivost mišića;
• Postepeni povratak funkcionalnim aktivnostima.

Rehabilitacioni program – druga faza od desetog do sedamnaestog dana obuhvata primenu:

• Stacionarni bicikl, nordijsko skijanje u treniranju kardiovaskularnog sistema.
• Vežbe snage i izdržljivosti kao i početak vežbi koordinacije i propriocepcije.
• Vežbe istezanja

Rehabilitacioni program – druga faza od sedamnaestog dana do četvrte nedelje obuhvata primenu:

• Svih vežbi snage, izdržljivosti i istezanja 
• Kardovaskularno kondicioniranje putem stacionarnog bicikla 
• Primenu hidrokineziterapije

Zadovoljavajući kriterijumi za progresiju ka trećoj fazi su: pun bebolan obim pokreta, minimalni otok i zadovoljavajuću izokinetičku snagu mišića nadkolenice.

Ciljevi treće faze su:

• Održati pun bezbolan obim pokreta
• Vratiti punu snagu i izdržljivost mišića nadkolenice
• Povratak funckionalnim i sportski specifičnim aktivnostima 

Rehabilitacioni program treća faza od 4 – 7 nedelje nakon zahvata obuhvata primenu:

• Trenažnog programa za razvoj mišićne snage, izdržljivosti, razvoj eksplozivne snage i hitrine

REPARACIJA MENISKUSA

Sa povećanjem razumevanja efekata artroskopske meniscetomije kod lečenja sportskih povreda meniskusa kao i razmatranjem dugoročnih efekata iste u odnosu na tehniku reparacije meniskusa može se zaključiti da ćemo prednost dati upravo reparaciji meniskusa. Povreda mladog sportiste je poseban izazov obzirom na visoke zahteve koje sport nalaže. Reparisani meniskus je samo deo uspešnog povratka sportskim aktivnostima a razumevanje protekcije i progresije je posebno naglašen tokom rehabilitacije u optimalnom vremenu u kojem se vraćaju performanse sportiste. Postoje različite varijacije u protokolima lečenja a koje su zavisne od tipa, lokalizacije i veličine lezije meniskusa. Kao što nam je ponato periferni vaskularni deo meniskusa mnogo brže zaceljuje nakon hirurške intervencije nego centralni i unutrašnji avaskularni delovi meniskusa. Zbog toga se rehabilitacioni protokol mora prilagoditi ovim zahtevima kao i kod multiligamentarnih lezija kolena.

PROTOKOL REHABILITACIJE POSLE REPARACIJE MENISKUSA

Rehabiltacioni program nakon reparacije i transplantacije meniskusa  koji sledi je prošao statističku proveru gde je utvrena sigurnost i efikasnost u restoraciji pokreta, snage, izdržljivosti fleskibilnosti i propriocepiji. Program fizikalne terapije je prepisan u kombinaciji sa terapeutskim vežbama koje se izvode pod nadzorom terapeuta.  Vežbe su sprovođene u kućnim uslovima, a temelje se na principima progresije od niskog do visokog opterećenja, od sporih ka brzim aktivnostima, od prostih ka složenim aktivnostima i od bilateralnih ka unilateralnim aktivnostima. Vežbe su temelj uspešnog rehabilitacionog programa,

Kritičan momenat za uspešnost rehabilitacionog protokola je i edukacija sportista u preoperativnom periodu sa tehnikama lečenja i rehabilitacije u postoperativnom periodu kao i od očekivanja od samog operativnog zahvata.

Ciljevi prve faze koja traje jednu nedelju nakon operacije meniskusa su:

• Kontrola bola i otoka
• Povećanje obima pokreta
• Aktivacija m. quadriceps-a

U prvoj fazi nakon operacije meniskusa se savetuje upotreba imobilizacione ortoze koja postavja koleno u punu ekstenziju. Kako bi se izbegla provokacija operisanog meniskusa izbegavati fleksiju kolena preko 90 stepeni. Upotreba podpazušnih štaka prilikom hodanja je obavezna, a ukoliko je pacijent sposoban da nosi deo sopstvene težine to može i da radi sve dok se ne pojavi bol u kolenu Ovo se radi oprezno noseći neprestano imobilizacionu ortozu tokom hodanja.

Neposredno nakon operacije u prvih 48 do 72 sata primenjivati PRICE metod (protect, rest, ice, compression, elevation). Krioterapiju možemo primenjuvati putem „Game Ready“ aparata koji deluje lokalno krioterapeutski i kopresivno čime značajno umanjuje otok i izliv. ES mišića kvadriepsa u trajanju od 15 minuta, 6 puta dnevno, fizikalne procedure za smanjenje bola, toka i izliva (magnetoterapija, EF KJ, IFS, DD, Laseroterapija). Preporučena je i upotreba dugoelastične potkolene čarape do kraja prve postoperativne nedelje. Zatim, 10 ponavljanja vežbe „ankle pump“ na svakih sat vremena radi stimulacije cirkulacije i sprečavanja tromboflebitisa. Korisne su vežbe jačanja pelvitrohanterične i potkolene muskulature. Povećanje obima pokreta se odvija preko CPM aparata, ili upotrebom PROM vežbi. Izometrijske vežbe za jačanje kvadricepsa se primenjuju od prvog postoperativnog dana i to do 20 kontrakcija, u trajanju od 20 sekundi, 3 puta dnevno.

Ciljevi druge faze koja traje dve do šest nedelja nakon operacije su:

• Zaštita zgloba kolena od neželjenih stresnih sila i omogućavanje zarastanja
• Uspostavljanje punog bezbolnog obima pokreta
• Početak jačanja muskulature involviranog područja
• Postepeni povratak funkcionalnim aktivnostima

U drugoj fazi se i dalje korste štake osim ako doktor nije drugačije preporučio, dok se funkcionalna ili multifunkconalna ortoza uključuje u rehabilitacioni program u ovoj fazi. Ortoza se zaključava u punoj ekstenziji tokom hoda da bi se prevenirale eventualne povrede u slučaju pada.  Tokom sedenja i mirovanja ortoza se  otključava. U toku hoda štake se postavljaju na dužinu jednog koraka. Iskorak i oslonac idu prvo povređenom nogom dok je nošenje težine dozvoljeno sve dokle pacijent može da toleriše bol. Ukoliko pacijent ne može da nosi celokupnu težinu, savetuje se da oslonac i određeni procenat prebaci na štake kako ne bi bilo bola u toku hoda. Ukoliko je nošenje celokupne težine u toku hoda bez bola, moguće savetuje se pacijentu da se jedna štaka odbaci, Drugu će koristiti na suprotnoj strani od povređene noge. Tek kada je prisutan bezbolan oslonac savetujemo pacijenta da odbaci i drugu štaku, ali koleno je i dalje zaključano u punoj ekstenziji miltifunkcionalnom ortozom tokom hoda.

Od fizikalnih agenasa se koriste:

• krioterapija
• ultrazvučna terapija,
• magnetoterapija,
• dijadinamičke struje i
• laseroterapija.

Kineziterapijski program se nastavlja izometrijskim kontrakcijama mišića kvadricepsa 3 puta u toku dana po 20 kontrakcija sve dok izometrijska snaga kvadricepsa operisanog kolena ne bude približno ista kao snaga neoperisanog kolena. U voj fazi započinjemo jačanje kroz vežbe OKL sa preporukom da se koleno ne flektira preko 90 stepeni. Primenjuju se aktivne vežbe za povećanje obima pokreta, kao i vežbe za istezanje (kvadricepsa, hastringsa, gastroknemiusa i soleusa). Zatim, vežbe balansa i koordinacije, dok se hidrokineziterapijski tretman savetuje po zararastanju rane. Zadovoljavajući klinički nalaz na kraju druge faze ogleda se kroz pun bezbolan obim pokreta, koleno bez otoka i oporavljanu snagu nadkolene muskulature.

Sve navedeno nam je od krucijalnog značaja i naretka ka trećoj fazi rehabilitacionog protokola.

Ciljevi treće faze koja traje šest do dvanaest nedelja nakon operacije su:

• Održati i pojačati snagu i izdržljivost mišića
• Održati pun obim poreta

U ovoj fazi prema savetu doktora može da se obustavi nošenje multifunkcionalne ortoze i da se ista zameni sa ultralakom aktivnom bandažom. Ona se nosi u toku kineziterapijskog programa, ali i u toku aktivnosti dnevnog života. Hod se odvija bez upotrebe štaka i ortoze, i progresivno se povećava razdaljina i kadenca.

Kineziterapijski program u ovoj fazi se ogleda kroz pirmenu vežbi OKL ali se u ovoj fazi integrišu vežbe i ZKL, samim tim progresija u jačanju muskulature je prisutna. Proprioceptivne vežbe se koriste u cilju uspostavljanja normelne šeme pokreta. Kardiovaskularna izdržljivost trenira na stacionarnom biciklu prema unapred utvrđenom panu i programu. Vežbe samoasistiranog istezanja se izvode do dva puta dnevno u tajanju od 15 – 30 sekundi i to 3 – 5 ponavljanja, a u ovoj fazi je prsutna i periferna mobilizacija zgloba.

Ciljevi četvrte faze koja traje dvanaest do šesnaest nedelja nakon operacije su:

• Potpun oporavak snage i izdržljivosti mišića
• Potpun oporavak kardiovaskularne izdržljivosti
• Početak spoovođenja sportski specifičnih vežbi

U ovoj fazi primena ortotskih sredstava se svodi na upotrebu aktvnih bandaža namenjenih sportskim aktivnostima. Kineziterapijski program se odnosi na sporovođenje vežbi OKL i ZKL tri puta nedeljno. Ove vežbe će činiti bazu za dalje napredovanje i postepeno uvođenje specifičnog trenažnog programa za razvoj snage i izdržljivosti u sportu. To će biti 3 vežbe, po 3 serije sa brojem ponavljanja od 10 – 12 u seriji i pauzama od 60 sekundi. Ovakav tip jačanja treba da se odvija u toku 3 nedelje. Zatim prednost možemo dati maksimalnim naprezanjima gde će u centralnoj vežbi tog dana maksimalni broj ponavljanja biti od 1 – 3 sa pauzama od 90 – 120 sekundi.

Kardiovaskularno kondicioniranje se primenjuje 3 – 5 puta u toku nedelje, u trajanju od 20 – 40 minuta, a koristi se nordijsko skijanje, trčanje na traci i stacionarni bicikl.

Posebna pažnja se mora obratiti na doziranje ovog programa jer isti može doprineti smanjenju mišićne snage i anaerobne izdržljivosti ukoliko se pretera sa njim.

Sportske specifične vežbe se uključuju u zavisnosti o kom sportu je reč i dominantost involvirane noge se postepeno vraća.

Upotreba fizikalnih agenasa sem krioterapije u ovoj fazi rehabilitacije nije od značaja.

Ciljevi pete faze koja traje od šesnaeste nedelje i dalje su:

• Bezbedno rekondicioniranje povređene regije na zahteve sportske discipline
• Obezbediti objektivne kriterijume za bezbedan povratak takmičarskomsportu

Sportski specifične vežbe za razvoj snage, izdržljivosti kao i za razvoj eksplozivne snage i hitrine čine integralni deo opravka u ovoj fazi. Ovaj trenažni program se primenjuje 4 puta nedeljno i uvek uz korišćenje ultralake ortoze namenjene sportskim aktivnostima. Kardiovaskularna izdržljivost se može trenirati 3 puta nedeljno u trajanju od 10 – 20 minuta. Kao kondicioni trening u ovoj fazi nameću se trčanja distanci koja su od velike važnosti za uspostavljanje sprinta u različitim sportskim disciplinama. Najčešće primenjivan je „Kuperov“ test gde se za 12 minuta trčanja mora preći distanca od 3200 metara.

TRANSPLANTACIJA MENISKUSA

Ova metoda je ređe primenjivana u odnosu na parcijalnu meniscektomiju i reparaciju meniskusa, i zahteva jos dužu poštedu kolenog zgloba. Post-operativno, transplantacija meniskusa kod pacijenata zahteva specifične programe rehabilitacije. Njihov je cilj smanjenje bola i otoka, optimizacija obima pokreta i snage, i izbegavanje povrede alografta.

Inicijalni cilj rehabilitacionog programa je da se preveniraju prekomerne kompresivne sile u toku hoda i nošenja težine nakon transplantacije. Zato  se preporučuje da posle operacije funkcionlna ortoza bude “zaključana” u punoj ekstenziji 6 nedelja. Pri tome je dozvoljeno otključavanje samo za sprovođenje pasivnih vežbi za obnavljanje obima pokreta. Za reedukaciju šeme hoda dozvoljen je samo kontakt prstiju i podloge u prve 4 nedelje nakon operativnog zahvata. Vežbe obima pokreta se sprovode na identičan način kao i kod reparacije meniskusa. Povratak sportskim aktivnostima se savetuje nakon 4 meseca, dok se trčanje savetuje tek nakon 6 meseci od operacije.

U šestoj postoperativnoj nedelji se može početi sa otključavanjem ortoze, postepeno, a progresija rehabilitacije treba da bude na osnovu bola i otoka. Oslonac može postepeno progredirati ka punom osloncu.

Potpuni povratak normalnim funkcionalnim aktivnostima se očekuje posle devet do dvanaest meseci od operacije. Većini pacijenata su dozvoljeni oslonac odmah po stabilizaciji  meniskusa na površini tibije.

FIZIOTERAPEUT I REHABILITACIJA MENISKUSA POSLE TRANSPLATACIJE

Terapeut igra bitnu ulogu u rehabilitaciji koja obično traje od 9 – 12 meseci nakon transplantacije. Fizioterapeut u toku tog perioda mora konstantno da obraća pažnju na sve znake i individualan napredak pacijenta. Počevši od posterativnoog perioda pa sve do povratka sportskim aktivnostima.

Bitno je upozoriti pacijente da prerani povratak aktivnostima nosi rizik od ponovne povrede meniskusa a naročito u prvih 4 – 6 meseci.

Aktivnosti koje uključuju džogoranje, fleksiju kolena preko 90 stepeni i pivotiranje su najčešći mehanizmi ponovne povrede transplantiranog meniskusa.

Ciljevi prve faze koja traje od prvog postoperativnog dana do osme nedelje nakon transplantacije meniskusa su:

• Protekcija transplantiranog meniskusa od prekomernih stresnih sila
• Nesmetano zarastanje hirurške rane
• Kontrola bola, otoka i inflamacije
• Aktivacija kvadricepsa
• Prevencija efekata imobilizacije

Posebnu pažnju treba obratiti na na nošenje postoperativne imobilizacione ortoze koja se nosi u toku 24 sata od prvog postoperativnog do šeste nedelje. Od 6 – 8 nedelje se ortoza skida noću. Opšte su preporuke da se podpazušne štake upotrebljavaju u hodu u toku prve 4 postoperativne nedelje. Minimalan oslonac na prste operisane noge dozvoljava se tek po isteku četvrte nedelje. Vežbe za obim pokreta se izvode u opsegu od 0 – 90 stepeni, a pacijentu se skreće posebna pažnja da ne izvodi fleksiju kolena kroz OKL u toku aktivnosti dnevnog života.

Od fizikalnih agenasa koji su u upotrebi dominiraju antiinflamatorni, analgetski i antiedematozni agensi kao što su kriterapija, EF KJ, laseroterapija, IFS, DD a aktivacija kvadricepsa se otpočinje sa ES.

Kineziterapijski program obuhvata izometrijske vežbe za kvadriceps, aktivne ili aktivno potpomognute vežbe obima pokreta, Hidroterapija se aplikuje nakon četvrte nedelje po zarastanju hirurške rane.

Cilj nam je da se u ovoj fazi rehabilitacije dobije obim pokreta od 0 – 90 stepeni fleksije kao i da nema inflamacije, a bol i otok da se dovedu naminimum.

Ciljevi druge faze koja traje od osme do dvanaeste nedelje nakon transplantacije meniskusa su:

• Protekcija transplantiranog meniskusa od prekomernih stresnih sila
• Povećati snagu i izdržljivost involviranog područja
• Povećati obim pokreta

Preporuke su da pacijent izbegava trčanje kao i vežbe dubokog čučnja. Od ove faze imoilizacionu ortozu možemo eliminisati i zameniti sa aktivnom bandažom. Od fizikalnih agenasa u ovoj fazi možemo koristiti analgetske agense ako dominira bol. Kineziterapisjki tretman napreduje ka složenijim vežbama kao što su mini čučnjevi i podizanje na prste a vežbe koje su korišćene u prvoj fazi su i dalje u upotrebi. Savetuje se primena vežbi OKL u opsegu od 45 – 90 stepeni i vežbi ZKL u opsegu od 0 – 60 stepeni.

Hidrokineziterapija u ovoj fazi je apsolutno indikovana. Praktikuju se o vežbe balansa na suvom. Kardiovaskularno kondicioniranje otpočinje na stacionarnom biciklu, poštujući pravilo da se sedište postavi što je više moguće kako bismo eliminisali dejstvo neželjenih stresnih sila. Na kraju treće faze očekuje se obim fleksije od 0 – 100 stepeni, bez otoka i bola dok je patelofemoralni zglob maksimalno pokretljiv i ne remeti funkciju tibiofemoralnog zgloba.

Ciljevi treće faze koja traje od trećeg do devetog meseca nakon trasplantacije meniskusa su:

• Protekcija transplantiranog meniskusa od prekomernih stresnih sila
• Uspostaviti pun bezbolan obim pokreta
• Uspostaviti izolovanu snagu kvadricepsa i hamstringsa
• Uspostaviti statički i dinamički balans

Hidrokinezterapija nam je u ovoj fazi od najvećeg značaja. Ona se primenjuje kao kardiovaskularno kondicioniranje (trčanje u vodi) ali i kao prsno plivanje – zbog aktivacije muskularure donjih ekstremiteta. Stacionarni bicikl i dalje primenjujemo u ovoj fazi i polako ga zamenjujemo sa nordijskim skijanjem. Vežbe ZKL su u ovoj fazi dominantne u jačanju donjih ekstremiteta, dok se vežbe fleksibilnosti prvi put upotrebljavaju u ovoj fazi. Na kraju ove faze očekujemo očigledno napredovanje u snazi, izdržljivosti i propriocepciji kao i pun bezbolan obim pokreta.

Ciljevi četvrte faze koja traje od devetog do dvanaestog meseca i dalje su:

• Uspostavljanje mišićne snage, izdržljivosti, propriocepcije i fleksibilnosti

U ovoj fazi rehabilitacije koriste se trenažni programi za snagu, izdržljivost, agilnost kao i programi za razvoj eksplozivne snage. Na kraju ove faze očekujemo da izokinetičko testiranje mišićne snage bude na minimum 90% od zdrave noge. Očekujemo da funckionalna testiranja u smislu izdržjivosti, propriocepcije i dinamičkog balansa involviranog područja takođe budu na minimum 90% od zdrave noge.

Mladi aktivni sportisti predstavljaju veliki izazov za rehabalitacioni tim, naime kompleksnost povrede, kao i vrsta i nivo sportske aktivnosti će direktno uticati na izbor rehabilitacionih procedura. U velikoj meri postoji mogućnost da meniskus zaceli, što direktno zavisi od lokalizacije lezije tako da je opravdano da se određeno vreme sačeka sa hirurškom intervencijom i primeni lečenje svim raspoloživim agensima, ortozama i kineziterapijskim tretmanom. Cilj je da se ukoliko je moguće sačuva što veća površina meniskusa i time izbegne hirurški zahvat, a ukoliko je isti neophodan mora se voditi računa o izboru operativne tehnike.

Mnogobrojni faktori utiču na izbor operativne tehnike kao i na izbor rehabilitacionih procedura nakon operacije. Cilj je da se operativnim zahvatom ukloni najmanji mogući deo nefunkiconalnog tkiva meniskusa nakon povrede te da se sprovede rehabilitacioni protokol koji će individualno biti prilagođen svakom od pacijenata.

OPERATIVNO ILI NEOPERATIVNO LEČENJE MENISKUSA?

Istorija hirugije meniskusa je veoma duga dok su veliki pomaci napravljeni u skorijem vremenu a posebno kada je reč o reparaciji meniskusa. Artroskopska meniscetomija i tehnike reparacije meniskusa obezbeđuju dobar dugoročni klinički uspeh i povratak sportskim aktivnostima. Trasplantacija meniskusa predstavlja mladu operativnu tehniku koja tek treba da se razvije u budućnosti zajedno sa razvojem tkivnog inženjeringa u in vitro uslovima i pripemom za trasplantaciju.

Praksa je dokazala da hirurška intervencija sama po sebi nije dovoljna za nesmetani povratak aktivnostima. Iz tog razloga se posvećuje velika pažnja rehabilitacionim protokolima i njihovom stalnom unapređenju.

Dokazano je da ovi protokoli i njihove individualne modifikacije u mnogome pomažu tok oporavka pacijenata. Iz tog razloga specijalisti ortopedske hirurgije, fizikalne medicine i rehabilitacije i fizioterapeuti moraju pratiti standarde i nove rehabilitacione procedure u lečenju ovih pacijenata, Samo tako moženo da odgovorimo na zahteve naših pacijenata koji iziskuju brže, ali i bezbednije vraćanje uobičajenom načinu života, rekreativnim, trenažnim i takmičarskim procesima.

SAVETI ZA USPEH REHABILITACIJE

Put od povrede meniskusa do potpune rehabilitacije i vraćanja na staro nije uvek lak i prohodan. Pacijent često odustane ili ima recidive. Evo nekoliko efikasnih saveta za povećanje uspeha vaše pametne fizikalne rehabilitacione terapije.

    Važnost rada sa fizioterapeutom

Uspeh rehabilitacije za izlečenje meniskusa zavisi od toga kako radite sa svojim fizioterapeutaom da biste osmislili plan koji odgovara vašim potrebama. Terapeuti sa odličnim kvalifikacijama i opsežnim vežbama će vam ponuditi različite tehnike i modalitete evaluacije i lečenja kako bi vam pomogli da prevaziđete stanje.

    Pridržavanje propisanog protokola rehabilitacije i vežbi

Pridržavanje propisanog plana, i njegova pravovremena modifikacija, radi veće efikasnosti programa, su izuzetno važni. Pored toga, uspeh rehabilitacije zavisi od vaše posvećenosti i timskog rada sa fizioterapeutom. Stoga, aktivno učestvujte u predloženom planu vežbi za rehabilitaciju kako biste smanjili šanse za pogoršanje simptoma.

    Dani za odmor i oporavak

U prethodni deo saveta o pridržavanju plana rehabilitacije spada i odmor. Ako praktikujete vežbe rehabilitacije duže vreme, fizioterapeut će vam preporučuiti i da se odmorite i oporavite između terapija da biste odmorili i motivisali za dalje. Dosledno izvođenje korektivnih terapija je važno za sprečavanje disfunkcije. Ipak, pravite periodične, propisane pauze da biste se oporavili od procesa i dali telu vremena da reaguje.

    Upravljanje bolom tokom vežbanja

Ukoliko osećate jak bol ili stres na povređenom kolenu u toku ili posle terapija, obavezno se odmorite i konsultujte se sa svojim terapeutom. Loše upravljanje bolom, trpljenje, loša komunikacija sa terapeutom mogu usporiti oporavak i povećati rizik od razvoja drugih, kolateralnih povreda kolena.

    Pozitivan stav

Oporavak od operacije i povrede kolena je dugotrajan i komplikovan  proces. Zdrav i pozitivan način razmišljanja će vam pomoći da ostanete fokusirani na svoje ciljeve i ojačaće vas. Ovo, ujedno prsedstavlja najvažniji neoperativni uslov i princip lečenja svih povreda.

BUDUĆNOST LEČENJA MENISKUSA

Jedno ograničenje sistematskog pregleda svih dostupnih opcija lečenja meniskusa i pretkliničke literature je naglasak na traumatskim povredama meniskusa. Samim tim, došlo je na neki način do zanemarivanja degenerativnih lezija. One se obično lleče konzervativno, prvo fizikalnom terapijom i, kao poslednje sredstvo, delimičnom meniskektomijom.

Dugoročna prognoza ovih povreda je sumorna. Pored toga, degenerativne lezije često rezultiraju značajnim gubitkom matriksa meniskusa i aberantno ćelijsko ponašanje. Stoga, da bi se sačuvao meniskus u ovim slučajevima, tehnike utvrđivanja i stabilizacije mogu bolje da povrate zdravu funkciju meniskusa kada se kombinuju sa reparacijom ligamenta. Konačno, u težim slučajevima, iako se klinički preporučuje, degenerativne lezije će možda morati da se leče zamenskim alograftima pošto preostalo meniskusno tkivo može biti previše kompromitovano.

Ovi pristupi bi mogli postići veći uspeh ako su povezani sa ublažavanjem upala u borbi protiv verovatno povećane koncentracije citokina koji inhibiraju regeneraciju meniskusa. Generalno, kombinovani pristupi koji usporavaju degeneraciju meniskusa i okolnog zgloba mogu biti klinički korisni u lečenju ovih degenerativnijih povreda.

Evolucija hirurgije meniskusa donela je velike promene ovoj proceduri. Od interesovanja za popravku meniskusa, potom do potpune resekcije, i konačno do zaštite, ili rekonstrukcije ovog ligamenta. Brzi razvoj ćelijske biologije i tkivnog inženjeringa će u budućnosti unaprediti nove alternativne biološke metode u lečenju rascepa meniskusa.

Zapravo, operacija meniskusa je dosta evoluirala… Od starog principa lekara koji su ponavljali: „Ako je pocepan, izvadi ga!“. Do danas kada medicina koristi sve svoje moći, znanja i agense da poruči: „Sačuvaj meniskus!“. Verujemo da će isti taj slogan u (ne tako dalekoj) budućnosti biti osnova za novije alternativne metode biološkog tretmana.

Oporavak meniskusa je proces i disciplina u razvoju. Potraga za literaturom koja obrađuje temu popravke meniskusa dala je preko 3100 rukopisa, istraživanja i studija, od kojih je skoro polovina u poslednjih 5 godina. Fokus lečenja povreda meniskusa polako se prebacuje na procedure za spasavanje maternjeg tkiva.

Inovacije zasnovane na tehnici kao što su popravke transtibijalnog tunela, poboljšale su mehaniku popravke u nultom vremenu, ali neke stvari ostaju problematične (npr. avaskularna i korenska kidanja) kao i premošćavanje cepanja koje može biti neuhvatljivo. Međutim, laboratorijska istraživanja su razvila metode koje mogu poboljšati funkcionalne rezultate. Razvijaju se nove tehnike i trendovi (biološki i materijalni) kako bismo inovirali i olakšali popravke meniskusa.

Biološke injekcije ili lekovi dobijeni iz bioloških izvora kao što su krv, koštana srž ili masne ćelije, su tehnologija u nastajanju. Studjie ukazuju na sve više bioloških rešenja (za sada namenjenim mlađim pacijentima i manjim povredama) kao moguću dopunu drugim nehirurškim pristupima nezi.