Povrede kolena – pregled, dijagnostika i lečenje. Osnovni nalazi prilikom kliničkog pregleda povrede kolena podrazumevaju sledeće:
- Palpatorna osetljivost zglobe pukotine
Palpatorna osetljivost zglobe pukotine je precizan klinički znak. Ovaj nalaz ukazuje na povrede u 77-86% bolesnika sa rascepom meniskusa.
- Izliv
Izliv se javlja u oko 50% bolesnika sa rascepom meniskusa.
Prisustvo izliva ukazuje na periferno cepanje u vaskularnom delu ili crvenoj zoni (posebno kada je akutan). Može ukazati na udruženu intraartikularnu zglobnu povredu, ili sinovitis. Koleno je otečeno, toplo i postoji pozitivni znak balotmana (ballottment test) patele. Balotman patele označava poniranje čašice prema kondilima femura.
- Obim pokreta
Mehanička blokada pokreta ili obična blokada može se javiti kod dislociranog rascepa, Ograničenje pokreta uzrokovano bolom i otokom takođe je često.
Dijagnoza povrede – provakativni manevri
Najčešći nalaz jeste prisustvo bola u delu zgloba gde se nalazi povređeni meniskus. Osim lokalnog, bolnog nadražaja, bol se može izazvati i pojačati provokativnim manevrim. Koristeći silu kompresije dolazi do uklještenja fragmenta rupturiranog meniskusa u zglobnoj pukotini. Postoje mnogi zahvati koji na ovaj način izazivaju bol i osetljivost, kao i preskok u zglobu kolena. Ovo se čini sa ciljem da se pregledom izazove bolna i funkciona kriza kolena. Čime se dobija klinička potvrda o prisustvu meniscealne lezije.
U upotrebi su: prvi i drugi Steimanov znak, Bragardov, Boehlerov, Payerov, Merkeov, Mc Murrayev, Foucheov i Appleyev znak. Svakako, ima i drugih. Svaki od njih ima kliničku vrednost u zavisnosti od iskustva kojim se izvodi.
Dijagnostičke procedure
- Radiografija kolena
- Ultrazvučni pregled mekih tkiva
- Nuklearna magnetna rezonanca
- Artrografija
- Artroskopija
Razvojem hirurgije kolenog zgloba pokazalo se da klinički pregled nije dovoljan za preciznu dijagnostiku povrede kolena i adekvatno lecenje. Zbog toga su nastajale i razvijale se specifične:
Radiografija kolenog zgloba
Predstavlja najčešće korišćenu dijagnostičku metodu bez čije se rutinske upotrebe ne sme zamisliti ni jedan klinički pregled kolenog zgloba. Radiografijom kolena moguće je isključiti stanja kao što su frakture, postojanje slobodnih zglobnih tela i degenerativne promene. Najčešće korišćeni radiografski pravci su anteroposteriorni (AP), bočni, interkondilarni (tunelski) snimak, kosi snimci, stres-snimci, snimci u stojećem položaju, te aksijalni snimak patele.
Ultrazvuk mekih tkiva
Koji je i pored svoje neinvazivnosti, dugo vremena bio manje popularna dijagnostička metoda u ortopediji. Tokom osamdesetih godina prošloga veka, ultrazvuk frekvence 7.5 ili 10.0 MHz, nalazi svoje mesto u dijagnostici povreda meniskoligamentarnog aparata kolena. U dijagnostici lezija meniskusa ultrazvuk ima senzitivnost od 82,2% , i specifičnost od 87,6%.
Nuklearna magnetna rezonanca (NMR)
Neinvazivna metoda, koja ne koristi jonizujuće zračenje. Pruža odličnu mekotkivnu kontrasnu rezoluciju i mogućnost prikaza u više ravni. Zatim, prikaz kostne srži, periartikularnih mekih tkiva, ligamenata, tetiva i artikularne hrskavice. Značaj NMR kod lezija meniskusa je što u toku rada ne zahteva manipulaciju sa kolenim zglobom, bezbolna je, i može se uraditi za oko 35 minuta.
Dok je prosečna tačnost 92% za medijalni, i 92% za lateralni. Na odeljnju radiologije u Zavodu za zdravstvenu zaštitu radnika „Železnice Srbije“ u toku 2012. godine urađeno je 132 pregleda kolena, od kojih je 72 lezija meniskusa. Iz ovoga možemo zaključiti da kada je reč o povredama kolena sveži traumatski rascepi meniskusa zauzimaju ubedljivo prvo mesto po učestalosti- Za njima slede povrede prednjih ukrštenih ligamenata kao i neznatan broj lezija medijalnog kolateralnog ligamenta. Povrede kolena većinom su zadobijene u sportskim aktivnostima.
Artrografija
Najpre treba uraditi rutinske snimke kolena iako meniskus nije vidljiv na snimku. Na taj način stiče se predstava o koštano – hrskavičnom stanju zgloba. Potom treba primeniti kontrasno snimanje zgloba, artrografiju, koja se još upotrebljava u dijagnostici lezija meniskusa. Smatra se da je najbolje da snimke artrografije gleda sam hirurg koji je obavio klninički pregled.
Artrografija ne zamenjuje anamnezu i klinički nalaz. Negativna artrografija ne isključuje eventualno prisustvo lezije, kao što ga ni pozitivna ne potvrđuje sa potpunom sigurnošću. Svi tipovi ruptura medijalnog meniskusa znatno se lakše potvrđuju meniskografski. Istorijski, artrografija je zauzimala važno mesto u dijagnostici lezija meniskusa, zglobnih površina i ukrštenih ligamenata, ali je zamenjena NMR. Preciznost ove dijagnostičke procedure je velika. Čak 95% lezija medijalnog meniskusa i 80% lateralnog, mogu se dijagnostikovati ovom metodom. Napretkom artroskopije artrografija se sve manje koristi
Artroskopija
S razvojem artroskopije, dijagnostika i lečenje povreda meniskoligamentarnog aparata kolena dostiže svoj maksimum. Artroskopija je postala zlatni standard za dijagnostiku mnogih patoloških stanja, naročito na hrskavici i sinovijalnom omotaču. Artroskopija se smatra najboljim sredstvom za dijagnostiku povrede kolena, uz osetljivost, specifičnost i tačnost približno 100%.
Lezije meniskusa predstavljaju najveći izazov u artroskopiji. One mogu biti veoma precizno dijagnostikovane, pogotovu kada su podžane ispitivanjem i opitkom i sondom. Dijagnostikujući rascep meniskusa, mogućno je ukloniti oštećeni deo artroskopskom tehnikom. Pravilno je da se u takvoj prilici uklanja isključivo oštećeni deo, dakle parcijalna meniscektomija.
Diferencijalna dijagnoza lezija meniskusa:
- Povrede prednjeg ukrštenog ligamenta
- Kontuzije
- Iliotibialni sindrom
- Osteohondritis disekans
- Povrede lateralnog kolateralnog ligamenta
- Lumbosakralna radikulopatija
- Povrede medijalnog kolateralnog ligamenta
- Iritacija medijalne sinovijalne burze
- Patelofemoralni bolni sindrom
- Burzitis pes anserinusa
- Metodologija kliničkog lečenja
Lezije meniskusa su povrede koje imperativno zahtevaju hiruršku intervenciju. Ovo naročito važi za sportiste koji imaju zahtevne antropomotoričke izazove kako u treningu tako i u takmičarskom procesu. Na vreme postavljena dijagnoza je od neprocenjive važnosti za pacijenta.
Lečenje povrede kolena kod ovih pacijenata delimo na:
- Preoperativno lečenje
- Operativno lečenje
- Postoperativno lečenje
- Preoperativno lečenje
Uključuje kombinovani fizikalni tretman – elektroforezu lekova (EF), Interferentne struje (IFS), dijadinamičke struje (DD). Ukoliko su bolovi jako izraženi indikovana je laseroterapija. Praktikuju se vežbe za povećanje obima pokreta i jačanje mišića nadoklenice. Kao i aktivne vežbe proksimalnih i distalnih segmenata. Ove vežbe u mnogome pomažu rani postoperativni oporavak.
- Operativno lečenje
Podrazumeva primenu artroskopske dijagnostike i hirurgije koja redukuje operativnu traumu na malu leziju. U isto vreme, ne dovodi do većih posledica kao što su fleksiona i ekstenziona kontraktura kolena. Ne dolazi do atrofije mišića m. quadriceps-a, vaskularne komplikacije ili gubitka opšte kondicije. Vrsta hirurške intervencije zavisi od mesta i tipa rupture.
Najčešće korišćene su parcijalna i totalna meniscetomija. Potom, sutura meniskusa i najnovija metoda: transplantacija meniskusa. Posle meniscetomije ubrzo počinje svakodnevna životna aktivnost i postepeni povratak sportskim aktivnostima. Kod suture i transplantacije meniskusa zglob se postoperativno imobiliše 4 – 6 nedelja do potpune cikatrizacije.
- Postoperativno lečenje
Uključuje kombinovani fizikalni tretman koji obuhvata magnetoterapiju, laseroterapiju, elekstrostimulaciju m. quadriceps-a, hodrokineziterapiju i kineziterapiju.
