Endoproteza kolena ili Artroplastika kolena je naširoko rasprostranjena ortopedska-hirurška procedura prilikom koje se pacijentu ugrađuje veštačko koleno odnosno endoproteza kolena. U ovom tekstu možete saznati sve o različitim vrstama implantata koji se koriste u ovoj proceduri.
Zašto i kako se radi ugradnja veštačkog kolena?
Primarni cilj ove intervencije je da se pacijenti oslobode bola, poboljšaju opšte fizičko stanje i kvalitet života.
Tokom operacije zamene kolena, ortopedski hirurg će obnoviti vaše oštećeno koleno veštačkim komponentama, zvanim implantati.
Postoje različite vrste implantata, a koji koristi vaš lekar ili bolnica zavise od mnogih faktora. Neki od njih su:
- Vaše potrebe – koje se utvrđuju na osnovu vašeg problema sa kolenom i anatomije kolena, vaših godina, težine, nivoa aktivnosti i opšteg zdravlja.
- Iskustvo vašeg lekara i poznavanje uređaja.
- Troškovi i performanse implantata.
Da li ste kandidat za ugradnju endoproteze kolena?
Indikacije za operaciju kolena:
- Bol u zglobu prilikom pokreta, koji kompromituje funkcionalne aktivnosti;
- Značajno oštećenje ili destrukcija zglobne hrskavice nastala kao posledica naprednog artritisa;
- Strukturalna deformacija kolena u pogledu Varus – Valgum;
- Nestabilnost i limitacija odnosno ograničenost pokreta;
- Neuspeh saniranja bolnog, problematičnog stanja kolena u prethodnom, konzervativnom lečenju.
Protetička zamena zgloba
Protetička zamena jedne ili više zglobnih površina zgloba kolena kao ortopedska procedura je počela sa razvojem u toku 60-tih godina prošlog veka. Danas, ovu intervenciju smatramo prvom generacijom proteza kolena koja je uključivala bezcementnu, dvoreznu, zglobnu (šarka) metalnu protezu koja zamenjuje zglobne površine donjeg okrajka butne kosti i gornjeg okrajka potkolene kosti.
Sledeći veliki korak u razvoju totalne endoproteze kolena je bio razvoj metalno – plastičnog sistema i zamene celokupne zglobne povrišine butne i golenjačne kosti, a ne samo spoljašnjeg i unutrašnjeg kompartmenta kolena. Implanti su se obezbeđivali akrilnim cementom. Ovakav tip proteze je imao još jednu manu, a to je velika incidenca nestabilnosti i dislokacija. Da bi se sprečila i ova pojava opravdana su ulaganja u razvoj dvokomponentne proteze kolena. Za pacijente sa bolom u prednjem aspektu kolena i izrazitim patelofemoralnim problemom osmišljena je trokomponentna proteza, sa trokondilarnom osovinom.
Tipovi endoproteza kolena
Kako bismo lakše sagledali koji sve tipovi endoproteza kolenog zgloba postoje možemo ih podeliti na više grupa. Odnosno, da pojasnimo po čemu se ove endoproteze sve mogu razlikovati.
- Po broju delova kolena (kompartmenta) koji je zamenjen delimo ih na: jednokompartmente (samo unutrašnji ili spoljašnji deo zglobne površine kolena zamenjen), dvokompartmentne (cela zglobna površina butne i golenjačne kosti zamenjena) i trokompartmentne (zglobne površine butne i golenjačne kosti sa zglobnom površinom čašice.
- Prema tipu dizajna na:
Neograničavajuće – koja ne utiče na stabilnost kolena, a obično se kombinuje sa jednokompartmentnom protezom.
Poluograničavajuće – utiče na stabilnost i ograničava mobilnost kolena. Obično ide udružena sa totalnom artroplastikom kolena.
Potpuno ograničavajuća – značajna kongurencija zglobnih površina sa značajnim smanjenjem pokreta i mobilnosti kolena.
- Prema hirurškom pristupu:
standardne – tradicionalne, I
minimalno invazivne.
- Prema fiksaciji implanta, to su:
- cementne,
- bezcementne i
- hibridne endoproteze.
5. Još jedan način da klasifikujemo totalnu endoprotezu kolena je zasnovan na statusu zadnjeg ukrštenog ligamenta. Naime tipovi proteze se mogu sagledati prema tome da li će zadnji ukršteni ligament (PCL) biti zadržan, uklonjen ili zamenjen. Rutinski se prednji ukršteni ligament (ACL) odstranjuje, a intaktnost zadnjeg ukrštenog ligamenta se procenjuje.
Pa da probamo da vam pojasnimo i približimo navedenu podelu. Kao što smo imali prilike da pročitamo, jedna kategorija pacijenata je podeljena na broj kompartmenta (delova) kolena koji je zamenjen, a druga na osnovu stepena slobode pokreta i mobilnosti.
Sistemi endoproteza kolena
Većina endoproteza kolena danas podrazumeva dvokompartmentne (dvodelne) poluograničavajuće protetičke sisteme kolena sa zamenom zglobnih površina butne i golenjačne kosti. Ovi sistemi su obično sačinjeni od modularnih ili nemodularnih femoralnih komponenti sa metalnom polietilenskom zglobnom površinom i modularnom ili nemodularnom tibijalnom komponentom.
Uobičajeno, trokompartmentni dizajn koji uključuje i zadnji zid čašice sa polietilenskom komponentom je najčešće upotrebljivana tehnika.
Za pacijente mlađe od 55 godina i koji imaju napredni oblik osteoartritisa na spoljašnjem ili unutrašnjem delu kolena, obično se koristi jednokompartmentni sistem kolena koji zamenjuje femoralni ili tibijalni kondil.
Takođe, postoje različiti tipovi proteze kada je reč o mobilnosti pacijenata. One se dele na mobilne ležajeve i fiksacione ležajeve.
Endoproteze sa mobilnim ležajevima
Proteze sa mobilnim ležajevima imaju rotacionu komponentu koja je umetnuta između butne i golenjačne kosti. Veoma je bitno napomenuti da operator u ovom slučaju mora da anatomski restaurira zglobne površine. Dakle, da ih zapravo opet iznova napravi, što delom spada i u domen plastične hirurgije. Svrha mobilnih ležajeva je da smanji dugogodišnje delovanje sila na polietilensku tibijalnu komponentu čime se osigurav njenu dugovečnost. Ova tehnika se obično izvodi kod mlađih pacijenata i to najčešće u starosnoj dobi od 55 – 65 godina.
Fiksacioni ležaj, kako mu i naziv zvuči, nema stepen slobode te mu rotaciona komponenta nije potrebna.
Dizajn endoproteze kolena
Moderan dizajn implantata kolena prepoznaje složenost zgloba i više oponaša kretanje normalnog kolena. Na primer, ligamenti drže zglob stabilnim u zdravom kolenu. Neki dizajni implantata čuvaju pacijentove ligamente, dok ih drugi zamenjuju.
Nekoliko proizvođača u svegu pravi implantate za kolena, a danas postoji više od 150 različitih dizajnerskih opcija. Iako različiti proizvođači plasiraju svoje implantate javnosti, i hirurzi mogu da preferiraju određeni implantat, ipak nema jakih dokaza da je jedan brend ili dizajn superiorniji od drugih u smislu funkcije ili dugovečnosti. Postoje prednosti i mane svakog dizajna i rešenja. Koja je najbolja endoproteza kolena za vas – tema je o kojoj treba da razgovarate sa svojim hirurgom.
Vratimo se na podelu endoproteza.
Fiksacija kolena
Metod fiksacije kolena je još jedan od načina klasifikacije totalnih endoproteza kolena One se dele na:
- cementne,
- bezcementne i
- hibridne.
Metalni delovi implantata su napravljeni od legura na bazi titanijuma ili kobalta hroma. Plastični delovi su napravljeni od medicinskog polietilena. Neki implantati su napravljeni od keramike ili mešavine keramike i metala, kao što je oksidovani cirkonijum. Ovi implantati obično teže između 15 i 20 unci.
Materijalni kriterijumi – od čega su napravljene endoproteze?
Materijali za implantate koji se koriste moraju ispunjavati nekoliko kriterijuma:
- Moraju biti biokompatibilni kako bi oseointegracija bila uspešna; odnosno ne smeju biti odbačene od tela.
- Moraju biti u stanju da dupliraju strukture kolena koje treba da zamene. Moraju biti dovoljno jaki da izdrže opterećenje, dovoljno fleksibilni da podnesu naprezanje bez lomljenja i sposobni da se glatko kreću jedan prema drugom po potrebi.
- Moraju biti u stanju da zadrže svoju snagu i oblik dugo vremena.
Kako smo ranije pomenuli, postoje različiti načini za povezivanje ili pričvršćivanje endoproteze kolena na kost.
Cementirana fiksacija. Implantati se najčešće drže na mestu brzostvrdnjavajućim koštanim cementom (polimetilmetakrilat).
Bezcementna fiksacija. Implantati se takođe mogu pritisnuti na kost. Ova vrsta fiksacije se oslanja na novu kost koja raste u površinu implantata. Implantati bez cementa su napravljeni od materijala koji privlači novi rast kostiju. Većina je teksturirana ili obložena tako da nova kost zapravo raste u površinu implantata.
Hibridna fiksacija. U hibridnoj fiksaciji za totalnu zamenu kolena koristi se kombinacija cementne i bescementne fiksacije.
Vaš hirurg će pažljivo proceniti vašu situaciju pre nego što donese bilo kakvu odluku o komponentama i fiksaciji.
Cementna proteza podrazumeva da je implant fiksiran sa akrilnim cementom. Bezcementna proteza podrazumeva da je korišćen šupljikav materijal (nalik na sito) čime je omogućeno urastanje kosti.
Pod hibridnom protezom podrazumevamo kombinaciju prethodno napomenute dve tehnike.
Specifikacije
CEMENTNA FIKSACIJA
Inicijalno, gotovo sve endoproteze kolena se zasnivaju na cemetnoj fiksaciji te se ona smatra revolucionarnom u pogledu samog hirurškog pristupa. Međutim, cementna proteza ima svojih mana. One se najviše odnose na dugotrajne komplikacije koje za rezultat imaju biomehanički gubitak i to primarno tibijane komponente, na delu gde se kost „naslanja“ na cement. Ovo je svakako prvo uočeno kod mladih, aktivnih pacijenata koji su u najvećem stepenu rizika, te se kod istih najčešće pribegava bezcementnoj (biološkoj) protezi čiji se mehanizam fiksacije zasniva na rapidnom urastanju kosti kroz porozni materijal proteze.
BEZCEMENTNA FIKSACIJA
Najčeće korišćen materijal je hidroksiapatit koji često srećemo i kod endoproteze kuka. Međutim i bezcementna proteza je pokazala dosta mana, a najbitnija se ogleda u tome da postoji biomehanički gubitak na femoralnoj komponenti, čak za stepen veći gubitak nego kod cementne proteze i tibijalne komponente. Kao logičan sled nameće se jedno o najidelanijih rešenja, a to je upotreba hibridne proteze.
KOMBINOVANA TEHNIKA
Naime kombinacijom cementne fiksacije tibijalne kompomonente i bezcementne fiksacije femoralne komponente dobijamo hibridnu protezu kolena.
Bitno je napomenuti da je hirurg / operator taj koji donosi odluku koji tip proteze će primeniti kod pacijenta.
Da li će se odlučiti za hibridnu protezu zavisi od mnogo faktora među kojima su: starost pacijenta, kvalitetu kosti i očekivanom novou aktivnosti. U protekloj deceniji svedoci smo sve većeg broja istraživanja biomehaničkih karakteristika proteza, različitih modifikacija u dizajnu, razvoju što boljih tehnika u fiksaciji novih materijala. Sa navedenim napredkom razvijaju se nova sofisticirana oprema koja umnogome pomaže lakšu implementaciu proteza.
Oporavak i prihvatanje endoproteze kolena
Brojne studije ukazale su na dokazivanje benefita rane aktivacije zgloba posle intervencije zamene kolena odnosno nakon ugradnje endoproteze kolena. Najveća prednost odnosi se na prevenciju duboke venske tromboze i znatno bržeg oporavka obima pokreta.
Oslanjanje na operisanu nogu zavisi od mnogo faktora.
Na prvom mestu to je:
- tip endoproteze kolena,
- tip fiksacije koji je primenjen,
- godine pacijenta i
- kvalitet kosti.
Kada je reč o cementnoj fiksaciji, tada je oslanjanje na nogu dozvoljeno do granice tolerancije neposredno nakon operacije uz korišćenje štaka ili hodalice. U prvih nekoliko dana nako intervencije upotreba splinta (imobilizacije) za koleno može / mora biti prepisana. U toku 6 nedelja se očekuje da se pacijent osloni celom težinom na operisani ud.
Kada je reč o bezcementnoj fiksaciji, preporuke za oslanjanje na nogu variraju. Od dozvoljenog dodira poda – prstima operisanog uda, do parcijalnog oslanjanja na nogu u toku 4 – 8 nedelja uz pomoć štaka ili hodalice.
Operacija zgloba kolena danas
Ukoliko imate patite od osteoartritisa i imate bol u kolenima, on može biti tako jak da možda više nećete moći da trčite ili da se penjete stepenicama. Složićemo se da kvalitet života sa bolnim kolenima značajno opada, u najmanju ruku rečeno… I sa tim je teško pomiriti se, bez obzira na godine.
Nova procedura bescementne fiksacije koja se upravo razvija u svetu, može pomoći da veštačko koleno traje još duže. A mnogima će potencijalno omogućiti i da izbegnu operaciju revizije kolena.
Ova nova procedura bescementne fiksacije endoproteze kolena koristi prirodnu sposobnost lečenja tela. Zapravo, nova protetika za koleno ima specijalno dizajniranu 3D štampanu površinu koja pomaže kosti da raste preko nje, držeći je na mestu. Cilj je, naravno da uz kost, umesto cementa, novi zglob može trajati duže.
Ipak, rast kostiju najbolje funkcioniše kod pacijenata koji su mlađi. To znači dve stvari:
1. Mlađi ljudi možda uskoro neće morati da čekaju određene godine da bi zamenili kolena.
2. Međutim, ova procedura upravo zato nije za svakoga. Potrebna je jaka, zdrava kost da zadrži implantat na mestu.
Dakle, ako imate loše kosti, na primer usled osteoporoze, i dalje je najbolje rešenje cementna fiksacija.
U svetu je već neko vreme pored 3D štampe endoproteza, u operacijama zglobova zastupljena i MAKO tehnologija. U pitanju je savršena robotska ruka koja po najnovijim rezultatima istraživanja u mnogome dovodi do olakšanja procedura. U preciznosti rezova, izazivanju manjih postoperativnih bolova, i u pogledu skraćenja vremena oporavka u poređenju sa standardnim operacijama zamene zglobova.
Fizikalna terapija i rehabilitacija posle operacije pak, ostaju još uvek u živim, stručnim rukama fizioterapeuta.
Rehabilitacija nakon ugradnje veštačkog kolena
Oporavak od operacije totalne artroplastike kolena nije lak. Veoma je važno da pacijent razume da je proces rehabilitacije težak i dugotrajan. Iz ugla fizioterapeuta sa velikim iskustvom u ovoj oblasti, najvažnije je pomenuti dve stvari:
1. Oporavak je individualna stavka, Postoji velika varijabilnost vremena koje je potrebno za potpuni oporavak od ove procedure.
2. Neophodno je da budete aktivan učesnik tokom procesa rehabilitacije posle operacije kolena.
Obično se procenjuje da će pacijentu biti potrebno najmanje 4-6 meseci da se pacijent oseća kao da se potpuno vratio na nivo aktivnosti pre povrede. Ipak, neki slučajevi su do ovog nivoa oporavka došli za 9 ili pak 12 meseci.
Vaš individualni plan rehabilitacije i raspored povratka aktivnostima i poslu će odrediti vaš hirurg i fizioterapeut nakon postoperativnog perioda. Fizikalna terapija u kući se pokazala značajno delotvornija od rehabilitacije u bolnici. Glavni razlog ovoga je to što se funckionalna osposobljenost pacijenta se može dosta brže postići u kućnim uslovima.
Faze oporavka
Faze rehabilitacije nakon totalne operacije kolena možemo podeliti na:
- maksimalno protektivnu fazu (1-4 nedelje),
- fazu moderativne protekcije (4-8 nedelja) i
- minimalno protektivnu fazu (više od 8 nedelja.
Maksimalno protektivna faza
Predstavlja prvu fazu rehabilitacije, koja traje 4 nedelje.
Osnovni ciljevi ove faze ogledaju se u:
- kontroli bola i otoka,
- omogućavanju kretanja uz pomoć štaka,
- prevenciji ranih postoperativnih komplikacija,
- minimiziranje efekata postoperativne imobilizacije.
Do kraja 4 nedelje gavni cilj je da omogućimo fleksiju kolena do 90 stepeni i punu aktivnu ekstenziju. Jasno je utvrđeno da su bol i otok glavni limitirajući faktor kada je reč o mišićima buta. Samim tim, nameće se korelacija između slabosti kvadricepsa i nemogućnosti obavljanja osnovnih transfera u toku inicijalne faze oporavka.
Vežbe posle operacije kolena
Očuvanje i uspostavljanje obima pokreta kolena je osnovni cilj rehabilitacije. U te svrhe, postoji niz vežbi koje možemo raditi u prvoj fazi rehabilitacije od pasivnog, preko aktivno potpognutog do aktivnog facilitovanja fleksije kolena. Neuromuskularna stimulacija se najpre ogleda u kontrakciji mišića agonista, u ovom slučaju mišića zadnje lože buta, da bi se sprečila pasivizacija i štednja kvadricepsa. Kako je oslonac na operisanu nogu veći kako vreme prolazi, tako je i progresija vežbi sve veća. Tako se u kasnijem procesu mogu koristiti vežbe kao što su npr. mini-čučnjevi, čime se razvija snaga i smanjuje ekstenzorni deficit kolena.
Faza moderativne protekcije
Počinje od 4. postoperativne nedelje i traje do kraja 8. eventualno 12. nedelje. Osnovni ciljevi ove faze rehabiliacije su da se postignu:
- fleksija kolena do 110 stepeni
- maksimalna ekstenzija – odnosno da ne postoji kontraktura zgloba kolena
- postizanje maksimalne mišićne snage i izdržljivosti
- uspostavljanje balansa.
Obično između 4. i 6. nedelje pacijenti imaju punu ekstenziju kolena stoga se preporučuje upotreba štapa (sa strane operisanog kolena) čime se sprečava dodatna refleksna inhibicija operisanog uda i ubrzava hod.
Minimalno protektivna faza
Poslednja faza rehabilitacije koja se sprovodi od dvanaeste nedelje nakon operacije, a obično traje do kraja 16. postoperativne nedelje.
U ovoj fazi rehabilitacije osnovni zadaci rehabilitacije su:
- razvijanje kardiopulmonalne kondicije
- postizanje maksimalne snage, izdržljivosti, propriocepcije i balansa
Cilj je potpuno finkcionalno osposobljavanje i bezbedan povratak pacijenta uobičajenim aktivnostima.
Da zaključimo o artroplastici – endoprotezi kolena
Artroplastika kolena i oporavak posle operacije sa sobom nosi stroge principe sprovođenja fizikalne terapije i rehabilitacije. Važno je pratiti pacijenta i svaki individualni napredak, na osnovu čega se celom dužinom trajanja terapina modifikuje radi postizanja najboljih mogućih rezultata. Propusti u proceduri mogu uzrokovati pacijentu neprijatnosti i produžiti terapiju i do godinu dana nakon operacije. Neadekvatno primenjena terapija ili skraćivanje ovog neophodnog fizioterapijskog procesa može dovesti pacijenta u rizik od nove povrede.
